nyheder

Ankenævnet for Forsikring giver klager medhold i, at hendes erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3 eller derunder, da hun blev optaget i en pensionsforsikringsordning hos Sampension. Hun har derfor ret til invalidesum og invaliderente

Ved kendelse af 23. september 2013 har Ankenævnet for Forsikring pålagt Sampension at anerkende, at det ikke har været berettiget til at afvise at udbetale helbredsbetingede ydelser med henvisning til klagerens forudbestående gener. Begrundelsen er, at Sampension ikke har bevist, at klagerens erhvervsevne allerede på optagelsestidspunktet var nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Sagen:
Klager fik nyt arbejde den 1. april 2009. Der var tale om en fuldtidsstilling på ordinære vilkår. Klager blev i forbindelse med ansættelsen optaget i en pensionsforsikringsordning hos Sampension uden afgivelse af helbredsoplysninger.

Klager fik diagnosticeret degenerative forandringer i det meste af lænden i december 2010, ligesom hun brækkede sit bækken to steder og sit korsben i februar 2011. Som følge af ryggener efter en operation blev klager tilkendt førtidspension med virkning fra 1. marts 2012. Klager anmodede derfor om udbetaling af invalidesum og invaliderente fra Sampension.

Sampension afviste udbetalingen under henvisning til, at klagers erhvervsevne allerede var nedsat med 2/3 ved optagelsen i pensionsordningen, idet hun, forud for optagelsen, havde haft ryggener og jævnligt lidt af hovedpine.

Kendelsen:
Under sagen gjorde klager navnlig gældende, at ansættelsesforholdet, som hun indgik den 1. april 2009, var et almindeligt ansættelsesforhold, hvor hun udnyttede mere end 1/3 af normal arbejdsevne, hvorfor hendes erhvervsevne derfor ikke var nedsat med 2/3 på optagelsestidspunktet.

Klager gjorde endvidere gældende, at selskabet havde bevisbyrden for, at klagers erhvervsevne – ved ansættelsen og optagelsen – var nedsat med 2/3. Denne bevisbyrde var ikke løftet, hvorfor pensionsselskabet skulle anerkende, at klagers erhvervsevne ikke var varigt nedsat med 2/3 på optagelsestidspunktet, og at begrænsningerne i forsikringsbetingelserne derfor ikke fandt anvendelse. Klager var derfor berettiget til præmiefritagelse, udbetaling af invalidesum og invaliderente ved erhvervsevnetab.

Ved kendelse af 23. september 2013 pålagde Ankenævnet for Forsikring selskabet at anerkende, at det ikke har været berettiget at afvise udbetaling af helbredsbetingede ydelser med henvisning til klagers forudbestående invaliditet. I præmisserne til kendelsen anfører nævnet følgende:

”Efter sin gennemgang af parternes indlæg og de fremlagte bilag finder nævnet at kunne lægge til grund, at klageren – uden afgivelse af helbredsoplysninger – er blevet optaget i pensionsordningen i forbindelse med sin ansættelse på ordinære vilkår med virkning fra den 1/4 2009, og efterfølgende har bestridt dette job indtil juni 2011, dog med en deltidssygemelding siden december 2010.

Af speciallægeerklæringen dateret den 12/4 2011 fremgår, at klageren i februar 2011 brækkede bækkenet og korsbenet, hvilket medførte et tilbagefald til et stort forbrug af smertestillende medicin. Af erklæringen fremgår tillige, at klagerens lændesmerter tiltog gennem det sidste 1½ år.

På dette grundlag finder nævnet, at selskabet efter en samlet vurdering ikke har bevist, at klagerens erhvervsevne – også ud fra helbredsmæssige kriterier – allerede på optagelsestidspunktet var varigt nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne, jf. pensionsregulativet § 7A. Nævnet finder det heller ikke bevist, at klagerens lidelser har en sådan sammenhæng med det erhvervsevnetab, som hun havde ved optagelsen i pensionsordningen, at dette kan begrunde, at begrænsningen i § 7A finder anvendelse.

Selskabet har derfor ikke været berettiget til at afslå dækning med henvisning til pensionsregulativets § 7, hvorfor selskabet skal genoptage sagens behandling.”

Kommentar:
Klagers forudbestående ryggener og hovedpine havde ikke været erhvervsevnenedsættende på tidspunktet, hvor hun blev optaget i pensionsforsikringsordningen, idet klager havde varetaget et fuldtidsarbejde på ordinære vilkår.

Efterfølgende forværredes klagers tilstand, og hendes erhvervsevne blev væsentligt nedsat. Som følge heraf blev hun tilkendt førtidspension.

Det er meget tilfredsstillende, at Ankenævnet for Forsikring anlægger det klare udgangspunkt, at det er Sampension, der skal løfte bevisbyrden for, at klagers erhvervsevne var nedsat med 2/3 på optagelsestidspunktet, og at denne bevisbyrde ikke er løftet, hvorfor begrænsningen i pensionsregulativet ikke finder anvendelse.

Henvendelser om sagen kan rettes til advokatfuldmægtig Gry Krarup Kristiansson på gkk@elmer-adv.dk, der førte sagen for klageren. Du kan også finde nærmere information om vores forsikringsområde.

DEL:Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn
NYHEDSBREV SIGN-UP

Du er tilmeldt vores nyhedsbrev