nyheder

Danica Pension dømt til at udbetale invalidepension med ca. 450.000 kr. om året til selvstændig stenhugger OG Højesteretsdom af 19. januar 2011

Retten i Lyngby har ved dom af 4. januar 2011 truffet afgørelse om, at Danica Pension skulle anerkende, at sagsøgeren siden den 1. november 2006 var berettiget til præmiefritagelse og udbetaling af invalideydelse i henhold til den mellem ham og Danica Pension indgåede forsikringsaftale.

Sagen drejede sig om en 55-årig stenhugger, som på grund af mange års hårdt arbejde med vibrerende værktøj i løbet af 1999 begyndte at få problemer med smerter i arme, nakke og skulder. Disse smerter blev værre i de følgende år og medførte, at han sygemeldte sig i 2005 og ikke siden vendte tilbage på arbejdsmarkedet.

Da han var selvstændig, var der ikke muligheder for erstatning efter arbejdsskade-sikringsloven.

Kommunen tilkendte i første omgang fleksjob med 2/3 løntilskud, hvilket det siden viste sig, at han ikke kunne klare, hvorefter han blev tilkendt førtidspension.

Stenhuggeren havde tegnet en livsforsikring hos Danica Pension, der bl.a. indeholdt bestemmelser om præmiefritagelse og invalideydelse ved nedsættelse af erhvervsevnen.

Betingelsen for udbetaling af en invalideydelse var, at ”han ikke længere skønnes at være i stand til – bedømt under hensyn til hans nuværende tilstand, hans uddannelse og tidligere virksomhed – at tjene mere end 1/3 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.”

Danica Pension sendte sagen til flere af deres lægekonsulenter. Lægerne var enige i, at stenhuggerens erhvervsevne var nedsat i betydelig grad i arbejdet som stenhugger, men vurderede, at han godt ville kunne arbejde og tjene mere end 1/3 i et andet erhverv. Af denne grund afviste Danica Pension at udbetale invalidepension.

Derefter blev sagen indbragt for Ankenævnet for Forsikring, der i 2008 afsagde kendelse, hvorefter Nævnet ikke fandt, at stenhuggeren havde dokumenteret, at hans erhvervsevne på det foreliggende grundlag kunne anses for nedsat til 1/3. Denne kendelse blev afsagt med dissens, idet nævnets mindretal fandt det tilstrækkelig godtgjort, at den generelle erhvervsevne var nedsat til mindre end 1/3.

Sagen blev herefter indbragt for domstolene af stenhuggeren, der med dommen af 4. januar 2011 fik medhold i, at han siden 2006 havde haft ret til udbetaling af invalideydelse. Retten lagde vægt på hans egen forklaring, lægernes vurdering og den kommunale afklaring i forbindelse med afgørelse om førtidspension og fandt altså på det grundlag, at hans erhvervsevne siden 2006 havde været nedsat til mindre end 1/3.

Højesterets dom af 19. januar 2010:

Sagen har en del ligheder med en sag, Højesteret netop har afgjort ved dom af 19. januar 2011. I den pågældende sag om en piskesmældsskade var erhvervsevnen ligeledes defineret ud fra en sammenligning med, hvad der “i samme egn er almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder”, og i den pågældende sag lagde Højesteret ved vurderingen af denne “generelle erhvervsevne” vægt på ikke alene de lægelige vurderinger, men tillige resultatet af arbejdsprøvninger, hvorefter 4 af de 5 dommere fandt, at erhvervsevnen var nedsat med de krævede 50 pct.

I den pågældende sag var der herudover tillige et spørgsmål om, hvorvidt forsikringen kunne undtage den diagnosticerede lidelse “kronisk smertesyndrom” med henvisning til, at policen undtog “legemlige sygdomme uden objektive sygdomstegn”. Højesteret fandt, at dette undtagelsesvilkår måtte forstås således, at det, der kunne undtages, var “tilfælde, hvor der ikke er sikkert grundlag for at fastslå en sygdomstilstand”, hvilket ikke var tilfældet i den pågældende sag. Forsikringsselskabet blev derfor dømt til at anerkende, at den skadelidte var berettiget til invaliditetsydelse.

Kommentar 1:
Sagen fra Retten i Lyngby er efter vores opfattelse udtryk for, at livsforsikringsselskaberne hyppigt (og i strid med forsikringsaftalen) lader det være en ren lægelig vurdering, hvor meget erhvervsevnen er nedsat. Dette uanset, at spørgsmålet om, hvor meget en person kan tjene, kun undtagelsesvis vil kunne afgøres ud fra diagnosen alene. Denne opfattelse understøttes af den omtalte nye Højesteretsdom af 19. januar 2011.
I stenhuggerens sag havde Danica Pension slet ikke dokumenteret, at afgørelsen var truffet på baggrund af andet end opfattelsen hos en eller flere læger.

Derudover gjorde Danica Pension gældende under sagen, at der skulle ses bort fra klientens kommunale førtidspensionering, da kommunen vurderede erhvervsevnen på en helt anden måde end den vurdering, der skulle foretages af Danica Pension efter forsikringsbetingelserne. Dette synspunkt fik Danica Pension ikke medhold i.

Kommentar 2:
I disse sager, hvor sagens værdi typisk er meget stor, udgør det et selvstændigt problem, at forsikringskunderne som hovedregel løber en stor økonomisk risiko ved at føre retssag. Dette uanset om der opnås retshjælpsdækning eller ej (der gives i øvrigt hyppigt afslag på retshjælpsdækning med henvisning til, at sagerne angår ansættelsesforhold).

Sagsomkostninger til modparten og egen advokat vil i værste fald samlet kunne overstige 500.000 kr., hvoraf en eventuel retshjælpsforsikring maksimalt vil dække 100.000 – 130.000 kr. Der er derfor en betragtelig risiko for, at mange vil droppe deres ellers berettigede krav og i øvrigt, at forsikringsselskaberne uhindret forvalter ordningerne, som det passer dem.

På trods af to domme inden for kort tid er det sparsomt, hvad der findes af retspraksis på området. Dette kan være udtryk for, at der er en række af disse sager, der ikke bliver gennemført på grund af denne økonomiske barriere for borgernes adgang til domstolsprøvelse.

For mange vil den eneste reelle mulighed derfor være at klage til Ankenævnet for Forsikring, mens de altså vil være afskåret fra domstolsprøvelse. Det bemærkes i den forbindelse, at stenhuggeren i den her omtalte sag havde fået sagen prøvet i Ankenævnet for Forsikring, der kom til det modsatte resultat af dom.

Sagen for Retten i Lyngby er ført af advokat Mads Krøger Pramming og havde en værdi for klienten på ca. 4,5 mio. kr. Du kan finde nærmere information om vores forsikringsområde her.

DEL:Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn
NYHEDSBREV SIGN-UP

Du er tilmeldt vores nyhedsbrev