Forsikringsselskab anerkendte krav efter afslag på udbetaling ved kritisk sygdom

En forsikringstager, der henvendte sig til Elmer Advokater, har fået anerkendt sit krav i en sag mod sit forsikringsselskab, som oprindeligt havde afslået udbetaling af forsikringssummen ved visse sygdomme.

Sagen vedrørte en forsikring, der giver ret til udbetaling ved diagnosticering af visse sygdomme, herunder Parkinsons sygdom. Ifølge forsikringsbetingelserne dækker forsikringen dog ikke sygdomme, der viser symptomer eller diagnosticeres inden for de første fire måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft.

Vores klient anmeldte sygdommen til sit forsikringsselskab, efter at hun havde fået stillet diagnosen Parkinsons. Forsikringsselskabet afviste imidlertid at udbetale erstatning under henvisning til, at symptomerne på sygdommen efter selskabets vurdering havde vist sig allerede før forsikringens ikrafttræden. Det blev blandt andet anført, at der i journalen var beskrevet visse gener relateret til sygdommen, som var opstået omkring et år før forsikringen blev tegnet.

Klienten klagede i første omgang selv over afslaget, men forsikringsselskabet fastholdt sin vurdering med samme begrundelse og undlod at give vejledning om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring. Sagen blev herefter overdraget til Elmer Advokater, som påklagede forsikringsselskabets afslag til den klageansvarlige. Da forsikringsselskabet ikke vendte tilbage på klagen indenfor rimelig tid, blev sagen indbragt for Ankenævnet for Forsikring, hvor spørgsmålet var, om klienten var berettiget til udbetaling under sygdomsdækningen.

Under ankenævnssagen blev det gjort gældende, at der forud for karensperiodens udløb ikke havde været symptomer, som med den fornødne grad af sikkerhed kunne henføres til klientens sygdom, og at det i givet fald påhviler forsikringsselskabet at godtgøre, at de eventuelle tidligere symptomer havde en sådan konkret forbindelse til sygdommen.

Det fremgik desuden af journalmaterialet, at klienten flere gange var blevet undersøgt af speciallæger, uden at der blev rejst mistanke om Parkinsons, og at diagnosen ikke kunne stilles tidligere eller på baggrund af de symptomer, der var til stede før forsikringens tegning. Der blev ikke fremlagt ny dokumentation under ankenævnssagen, som forsikringsselskabet ikke i forvejen var bekendt med.

Under sagen ved ankenævnet valgte forsikringsselskabet at anerkende kravet, hvorefter der blev udbetalt erstatning for sygdommen.

Forsikringsselskabet afslog i første omgang at betale bidrag til advokatomkostninger med den begrundelse, at udgifter til advokatbistand ikke var omfattet af forsikringsbetingelserne. Det blev imidlertid fastholdt, at klienten var berettiget til et bidrag efter forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3, hvorefter selskabet besluttede at yde et bidrag til dækning af salæret.

Sagen viser, at der kan være flere forsikringstagere, som potentielt får uberettigede afslag på dækning og dermed går glip af en udbetaling, i tilfælde hvor symptomer på sygdommen reelt kan have vist sig før forsikringens ikrafttræden, men hvor de ikke med tilstrækkelig sikkerhed kan henføres til den dækningsberettigende sygdom på tidspunktet forud for karensperiodens udløb.

Sagen illustrerer samtidig, at der er adgang til et bidrag til advokatomkostninger forud for indbringelse af sagen for Ankenævnet for Forsikring, når advokatbistanden er nødvendig og bidrager til, at der opnås et bedre resultat. Har forsikringstager indledningsvist selv klaget over forsikringsselskabets vurdering, og har forsikringsselskabet fastholdt sin forkerte vurdering uden at give vejledning om klageadgangen til Ankenævnet for Forsikring, skal forsikringsselskabet dække rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand, som klienten har afholdt.