fbpx

Ankenævnet for Forsikring fordobler udbetaling fra børnesygdoms­forsikring til 2,4 mio. kr.

Skrevet af Gert Willerslev, advokat og partner 21-10-2020

Erhvervsforsikringer

Sagen angik en ung pige, som døde af kræft kun 18 år gammel. Efter dødsfaldet fastsatte selskabet méngraden til 50% og udbetalte erstatning for mén som følge af sygdom i forhold hertil. Selskabet afviste at udbetale yderligere erstatning under henvisning til, at der ikke var fremsat et forfaldent krav, mens pigen var i live, og at selskabet ikke inden dødsfaldet havde haft de nødvendige oplysninger til at kunne fastsætte méngraden til mere end 50%.

 

Om sagen og dens forløb

I februar 2018 fik pigen konstateret kræft i spiserøret. Kræftsygdommen kunne ikke opereres, men pigen blev behandlet med kemoterapi, strålebehandling og immunterapi. I maj 2019 blev pigen overflyttet til hospice, og kort efter afgik hun ved døden.

Pigen var omfattet af en børnesygdomsforsikring, som hendes forældre havde tegnet. Forsikringen dækkede mén som følge af sygdom og var tegnet med en sum på 1,2 millioner kroner. Ifølge forsikringsbetingelserne skulle selskabet udbetale erstatning, hvis barnet på grund af sygdom fik en méngrad på over 5%, og ved en méngrad på 30% eller derover skulle selskabet yde dobbelterstatning.

Ifølge forsikringsbetingelserne skulle ”ret til udbetaling fastsættes, så snart sygdommens endelige følger kan bestemmes, dog senest 3 år efter anmeldelsen af sygdomstilfældet.” Erstatningen skulle som udgangspunkt udbetales til værgen, men hvis barnet var myndigt, skulle erstatningen udbetales til barnet selv.

Sygdommen blev anmeldt til selskabets skaderepræsentant i begyndelsen af marts 2018, og den 13. april 2018 modtog selskabets skaderepræsentant lægejournaler for perioden 2. februar til 5. april 2018.

I januar 2019 oplyste forældrene til skaderepræsentanten, at pigen var i palliativ behandling, og at immunterapi måske kunne hjælpe. I forlængelse heraf anmodede de den 21. februar 2019 skaderepræsentanten om, at méngraden blev vurderet. Da pigen fortsat var i behandling, blev det imidlertid aftalt, at forældrene skulle vende tilbage, når pigen enten var udskrevet, eller når de vidste mere om behandlingens virkning.

Den 26. februar 2019 indgav lægerne ansøgning om terminaltilskud. Og da det ikke var muligt at angive en sikker prognose for sygdomsudviklingen, anbefalede de samtidig pigens bror at vende hjem fra udlandet for at være sammen med hende.

Den 28. februar 2019 besluttede lægerne at afslutte strålebehandlingsforløbet for at overgå til eksperimenterende behandling.

Hverken selskabet eller skaderepræsentanten blev kontaktet i forbindelse med, at der blev søgt om terminaltilskud, da lægerne indstillede behandlingen, eller da pigen kom på hospice i maj 2019. Da pigen døde, var selskabet således ikke blevet informeret om, at tilstanden var blevet stationær, og selskabet var kun i besiddelse af lægelige oplysninger til og med den 5. april 2018.

I september 2019 henvendte forældrene sig igen til selskabet, og senere samme måned udbetalte selskabet en erstatning for 50% mén for inoperable kræftsygdomme. Méngradsfastsættelsen var baseret på, at selskabet havde fastsat stationærtidspunktet pr. 2. marts 2018, hvor lægerne vurderede, at operation ikke var en mulighed.

Den 2. marts 2018 var kræftbehandlingen imidlertid endnu ikke påbegyndt, og det var derfor heller ikke muligt at vurdere sygdommens endelige følger. Det var derfor forældrenes synspunkt, at selskabet først burde have vurderet méngraden på et langt senere tidspunkt, da tilstanden blev stationær, og at méngraden skulle fastsættes til 100%.

Med hjælp fra Elmer Advokater påklagede forældrene derfor afgørelsen til selskabet. Selskabet revurderede sagen og nåede nu frem til, at stationærtidspunktet først forelå den 16. maj 2019, hvor det blev konstateret, at den eksperimenterende kræftbehandling ikke virkede. Endvidere vurderede selskabet, at méngraden på dette tidspunkt var 100%.

Alligevel afviste selskabet at udbetale resterstatningen på 1,2 mio. kr. med henvisning til, at kravet ikke var faldet i arv til forældrene. Selskabets baserede dels sit synspunkt på, at der ikke var fremsat et forfaldent krav, mens pigen var i live; dels baserede selskabet sit synspunkt på, at selskabet ikke inden dødsfaldet havde haft de nødvendige oplysninger til at kunne fastsætte méngraden til mere end 50%.

Med Elmer Advokaters bistand indbragte forældrene derfor sagen for Ankenævnet for Forsikring. Under ankenævnssagen gjorde forældrene gældende, at stationærtidspunktet skulle anses for indtrådt på et tidspunkt imellem ansøgningen om terminaltilskud den 26. februar 2019 og konstateringen den 16. maj 2019 af, at den eksperimenterende kræftbehandling ikke virkede. Endvidere gjorde forældrene gældende, at skaden var anmeldt til selskabet, og at selskabet både kunne og burde have vurderet méngraden i tidspunktet mellem stationærtidspunktet og pigens død.

 

Ankenævnets kendelse

Den 5. august 2020 afsagde Ankenævnet for Forsikring kendelse i sagen. Ved kendelsen pålagde nævnet selskabet at anerkende, at værgen var berettiget til at få udbetalt erstatning på grundlag af en méngrad på 100%.

Som begrundelse for kendelsen anførte nævnet i præmisserne, at sygdommens endelige følger kunne bestemmes senest den 26. februar 2019 – få dage før pigen fyldte 18 år og dermed få dage før pigen blev myndig. På dette tidspunkt havde pigens kræftsygdom nemlig spredt sig til andre dele af kroppen, og den lægelige vurdering var, at pigen havde nået terminalfasen. Ifølge Ankenævnet kunne det ikke føre til andet resultat, at pigen fortsat modtog strålebehandlinger og immunterapi.

Da pigen endnu ikke var myndig den 26. februar 2019, tilfaldt erstatningen værgen og ikke pigen selv. Nævnet havde derfor ikke anledning til at tage stilling til, om kravet faldt i arv.

Ved kendelsen pålagde Ankenævnet for Forsikring samtidig selskabet at betale 20.000 kroner til dækning af forældrenes udgift til advokatbistand forud for sagens indbringelse for Ankenævnet.

Selskabet har formelt anfægtet kendelsen, men har alligevel valgt at udbetalte de resterende 1,2 mio. kr. med tillæg af renter og advokatomkostninger til forældrene.

 

Elmer Advokaters kommentarer til kendelsen

Kendelsen viser, at forsikringsbetingelsernes bestemmelse om, at ”ret til udbetaling fastsættes, så snart sygdommens endelige følger kan bestemmes,” skal tages for pålydende.

Méngraden skal således fastsættes og erstatningen udmåles pr. stationærtidspunktet. Ifølge kendelsen er det i så henseende uden betydning, om selskabet først på et senere tidspunkt kommer i besiddelse af de oplysninger, som er nødvendige for at foretage vurderingen.

Kendelsen må endvidere forstås således, at der for selskabet gælder en vis pligt til selv at følge op på udviklingen i sygdomsforløbet, når skaden er anmeldt. Selskabet kan derimod ikke forbedre sin forsikringsmæssige position ved at holde sig i (bevidst) uvidenhed om udviklingen i forsikredes sygdom og om, hvornår stationærtidspunktet kan fastsættes.

Spørgsmål til kendelsen kan rettes til advokat Gert Willerslev.

 

Gert Willerslev

Partner

Læs også om