Ankenævnet for Forsikring fordobler udbetaling fra børnesygdoms­forsikring til 2,4 mio. kr.

Skre­vet af Gert Willer­s­lev, advo­kat og part­ner 21-10–2020

Erhvervsforsikringer

Sagen angik en ung pige, som døde af kræft kun 18 år gammel. Efter døds­fal­det fast­satte selska­bet méngra­den til 50% og udbe­talte erstat­ning for mén som følge af sygdom i forhold hertil. Selska­bet afvi­ste at udbe­tale yder­li­gere erstat­ning under henvis­ning til, at der ikke var frem­sat et forfal­dent krav, mens pigen var i live, og at selska­bet ikke inden døds­fal­det havde haft de nødven­dige oplys­nin­ger til at kunne fast­sætte méngra­den til mere end 50%.

 

Om sagen og dens forløb

I februar 2018 fik pigen konsta­te­ret kræft i spise­rø­ret. Kræft­syg­dom­men kunne ikke opere­res, men pigen blev behand­let med kemo­te­rapi, strå­le­be­hand­ling og immun­te­rapi. I maj 2019 blev pigen over­flyt­tet til hospice, og kort efter afgik hun ved døden.

Pigen var omfat­tet af en børne­syg­doms­for­sik­ring, som hendes foræl­dre havde tegnet. Forsik­rin­gen dækkede mén som følge af sygdom og var tegnet med en sum på 1,2 milli­o­ner kroner. Ifølge forsik­rings­be­tin­gel­serne skulle selska­bet udbe­tale erstat­ning, hvis barnet på grund af sygdom fik en méngrad på over 5%, og ved en méngrad på 30% eller derover skulle selska­bet yde dobbelterstatning.

Ifølge forsik­rings­be­tin­gel­serne skulle ”ret til udbe­ta­ling fast­sæt­tes, så snart sygdom­mens ende­lige følger kan bestem­mes, dog senest 3 år efter anmel­del­sen af sygdomstil­fæl­det.” Erstat­nin­gen skulle som udgangs­punkt udbe­ta­les til værgen, men hvis barnet var myndigt, skulle erstat­nin­gen udbe­ta­les til barnet selv.

Sygdom­men blev anmeldt til selska­bets skade­re­præ­sen­tant i begyn­del­sen af marts 2018, og den 13. april 2018 modtog selska­bets skade­re­præ­sen­tant lægejour­na­ler for peri­o­den 2. februar til 5. april 2018.

I januar 2019 oply­ste foræl­drene til skade­re­præ­sen­tan­ten, at pigen var i palli­a­tiv behand­ling, og at immun­te­rapi måske kunne hjælpe. I forlæn­gelse heraf anmo­dede de den 21. februar 2019 skade­re­præ­sen­tan­ten om, at méngra­den blev vurde­ret. Da pigen fort­sat var i behand­ling, blev det imid­ler­tid aftalt, at foræl­drene skulle vende tilbage, når pigen enten var udskre­vet, eller når de vidste mere om behand­lin­gens virkning.

Den 26. februar 2019 indgav lægerne ansøg­ning om termi­nal­tilskud. Og da det ikke var muligt at angive en sikker prog­nose for sygdoms­ud­vik­lin­gen, anbe­fa­lede de samti­dig pigens bror at vende hjem fra udlan­det for at være sammen med hende.

Den 28. februar 2019 beslut­tede lægerne at afslutte strå­le­be­hand­lings­for­lø­bet for at overgå til ekspe­ri­men­te­rende behandling.

Hver­ken selska­bet eller skade­re­præ­sen­tan­ten blev kontak­tet i forbin­delse med, at der blev søgt om termi­nal­tilskud, da lægerne indstil­lede behand­lin­gen, eller da pigen kom på hospice i maj 2019. Da pigen døde, var selska­bet såle­des ikke blevet infor­me­ret om, at tilstan­den var blevet statio­nær, og selska­bet var kun i besid­delse af læge­lige oplys­nin­ger til og med den 5. april 2018.

I septem­ber 2019 henvendte foræl­drene sig igen til selska­bet, og senere samme måned udbe­talte selska­bet en erstat­ning for 50% mén for inope­rable kræft­syg­domme. Méngrads­fast­sæt­tel­sen var base­ret på, at selska­bet havde fast­sat statio­nær­tids­punk­tet pr. 2. marts 2018, hvor lægerne vurde­rede, at opera­tion ikke var en mulighed.

Den 2. marts 2018 var kræft­be­hand­lin­gen imid­ler­tid endnu ikke påbe­gyndt, og det var derfor heller ikke muligt at vurdere sygdom­mens ende­lige følger. Det var derfor foræl­dre­nes syns­punkt, at selska­bet først burde have vurde­ret méngra­den på et langt senere tids­punkt, da tilstan­den blev statio­nær, og at méngra­den skulle fast­sæt­tes til 100%.

Med hjælp fra Elmer Advo­ka­ter påkla­gede foræl­drene derfor afgø­rel­sen til selska­bet. Selska­bet revur­de­rede sagen og nåede nu frem til, at statio­nær­tids­punk­tet først forelå den 16. maj 2019, hvor det blev konsta­te­ret, at den ekspe­ri­men­te­rende kræft­be­hand­ling ikke virkede. Endvi­dere vurde­rede selska­bet, at méngra­den på dette tids­punkt var 100%.

Alli­ge­vel afvi­ste selska­bet at udbe­tale rester­stat­nin­gen på 1,2 mio. kr. med henvis­ning til, at kravet ikke var faldet i arv til foræl­drene. Selska­bets base­rede dels sit syns­punkt på, at der ikke var frem­sat et forfal­dent krav, mens pigen var i live; dels base­rede selska­bet sit syns­punkt på, at selska­bet ikke inden døds­fal­det havde haft de nødven­dige oplys­nin­ger til at kunne fast­sætte méngra­den til mere end 50%.

Med Elmer Advo­ka­ters bistand indbragte foræl­drene derfor sagen for Anke­næv­net for Forsik­ring. Under anke­nævns­sa­gen gjorde foræl­drene gældende, at statio­nær­tids­punk­tet skulle anses for indt­rådt på et tids­punkt imel­lem ansøg­nin­gen om termi­nal­tilskud den 26. februar 2019 og konsta­te­rin­gen den 16. maj 2019 af, at den ekspe­ri­men­te­rende kræft­be­hand­ling ikke virkede. Endvi­dere gjorde foræl­drene gældende, at skaden var anmeldt til selska­bet, og at selska­bet både kunne og burde have vurde­ret méngra­den i tids­punk­tet mellem statio­nær­tids­punk­tet og pigens død.

 

Ankenævnets kendelse

Den 5. august 2020 afsagde Anke­næv­net for Forsik­ring kendelse i sagen. Ved kendel­sen pålagde nævnet selska­bet at aner­kende, at værgen var beret­ti­get til at få udbe­talt erstat­ning på grund­lag af en méngrad på 100%.

Som begrun­delse for kendel­sen anførte nævnet i præmis­serne, at sygdom­mens ende­lige følger kunne bestem­mes senest den 26. februar 2019 – få dage før pigen fyldte 18 år og dermed få dage før pigen blev myndig. På dette tids­punkt havde pigens kræft­syg­dom nemlig spredt sig til andre dele af krop­pen, og den læge­lige vurde­ring var, at pigen havde nået termi­nal­fa­sen. Ifølge Anke­næv­net kunne det ikke føre til andet resul­tat, at pigen fort­sat modtog strå­le­be­hand­lin­ger og immunterapi.

Da pigen endnu ikke var myndig den 26. februar 2019, tilfaldt erstat­nin­gen værgen og ikke pigen selv. Nævnet havde derfor ikke anled­ning til at tage stil­ling til, om kravet faldt i arv.

Ved kendel­sen pålagde Anke­næv­net for Forsik­ring samti­dig selska­bet at betale 20.000 kroner til dækning af foræl­dre­nes udgift til advo­kat­bi­stand forud for sagens indbrin­gelse for Ankenævnet.

Selska­bet har formelt anfæg­tet kendel­sen, men har alli­ge­vel valgt at udbe­talte de reste­rende 1,2 mio. kr. med tillæg af renter og advo­ka­tom­kost­nin­ger til forældrene.

 

Elmer Advokaters kommentarer til kendelsen

Kendel­sen viser, at forsik­rings­be­tin­gel­ser­nes bestem­melse om, at ”ret til udbe­ta­ling fast­sæt­tes, så snart sygdom­mens ende­lige følger kan bestem­mes,” skal tages for pålydende.

Méngra­den skal såle­des fast­sæt­tes og erstat­nin­gen udmå­les pr. statio­nær­tids­punk­tet. Ifølge kendel­sen er det i så hense­ende uden betyd­ning, om selska­bet først på et senere tids­punkt kommer i besid­delse af de oplys­nin­ger, som er nødven­dige for at fore­tage vurderingen.

Kendel­sen må endvi­dere forstås såle­des, at der for selska­bet gælder en vis pligt til selv at følge op på udvik­lin­gen i sygdoms­for­lø­bet, når skaden er anmeldt. Selska­bet kan deri­mod ikke forbedre sin forsik­rings­mæs­sige posi­tion ved at holde sig i (bevidst) uviden­hed om udvik­lin­gen i forsik­re­des sygdom og om, hvor­når statio­nær­tids­punk­tet kan fastsættes.

Spørgs­mål til kendel­sen kan rettes til advo­kat Gert Willer­s­lev.

 

Læs også om