Forsikringstager havde ret til fuld dækning ved tab af erhvervsevne.

Ankenævnet for Forsikring har den 13. februar 2025 afsagt kendelse i en sag om dækning ved tab af erhvervsevne, hvor pensionsforsikringsselskabet siden marts 2021 alene havde udbetalt halvdelen af forsikringsydelsen til forsikringstager og standset præmiefritagelsen.   

Ved kendelsen blev selskabet pålagt at genoptage sagsbehandlingen og udbetale hele forsikringsydelsen med tilbagevirkende kraft, idet forsikringstageren havde bevist, at hans generelle erhvervsevne havde været nedsat til 1/3 eller mindre siden marts 2021. Ved kendelsen blev selskabet samtidig pålagt at betale renter i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 24.  

Forsikringstageren, der lider af rygsmerter, lændesmerter og overbelastningssmerter fra nakke, albuer, skuldre, håndled og hofte, var i 2018 udsat for en arbejdsskade. I den efterfølgende periode var forsikringstageren sygemeldt, hvorefter han blev opsagt.

Pensionsforsikringsselskabet udbetalte erhvervsevnetabsydelser og ydede præmiefritagelse frem til marts 2021, hvor selskabet reducerede erhvervsevnetabsydelserne til halvdelen og stoppede præmiefritagelsen. 

Efter et længere kommunalt forløb, hvor forsikringstageren blandt andet var i arbejdsprøvning med skånehensyn i form af minimal fysisk belastende opgaver og ingen rygbelastning, behov for at variere og veksle i arbejdsstillinger, enkle og afgrænsede opgaver samt mulighed for pauser/hvil, blev han tilkendt førtidspension i december 2022. I juli 2023 traf Arbejdsmarkedets Erhvervssikring endelig afgørelse om forsikringstagerens samlede tab af erhvervsevne, som blev vurderet til 90 %, hvoraf 70 % var som følge af arbejdsskaden. 

Forsikringstageren klagede til sit pensionsforsikringsselskab, som fastholdt sin vurdering af, at forsikringstagers generelle erhvervsevne alene var nedsat med halvdelen og ikke 2/3. Forsikringstageren fik således alene udbetalt halv ydelse.  

Sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring, som ved sin gennemgang af sagen lagde vægt på forsikringstagerens gener og tilstand. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at den helbredsmæssige tilstand havde medført et væsentligt nedsat funktionsniveau, og at der ikke var lægelige undersøgelser, behandlinger eller andre tiltag, som kunne bringe forsikringstageren i nærheden af et øget funktionsniveau.

Endelig lagde nævnet vægt på de kommunale oplysninger i sagen, herunder resultatet af arbejdsprøvningen og bevillingen af førtidspension, ligesom der blev lagt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af forsikringstagerens samlede tab af erhvervsevne. 

På den baggrund fandt nævnet, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne efter marts 2021 var nedsat med mindst 2/3. Selskabet skulle derfor genoptage præmiefritagelsen og yde fuld dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne med tillæg af renter. 

Selskabet har endnu ikke meddelt, om kendelsen vil blive anfægtet. 

Kendelsen illustrerer, at såvel Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering som kommunale oplysninger kan indgå som et element i vurderingen af den generelle erhvervsevne ved den privattegnet eller arbejdsgiverbetalte erhvervsevnetabsforsikring.   

Kendelsen viser også, at det har betydning for vurderingen af erhvervsevnetabet, om forsikringstageren inden sin sygemelding selv har forsøgt at finde ny ansættelse med tilstrækkelige skånehensyn. 

Tilkendelse af førtidspension og resultatet af et længere arbejdsprøvningsforløb, hvor der påvises et meget begrænset funktionsniveau, kan således tillægges betydning ved vurderingen af, hvorvidt betingelserne for udbetaling ved tab af erhvervsevne er opfyldte.  

Har Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i øvrigt fastsat en væsentlig høj erhvervsevnetabsprocent, taler det endvidere for, at den generelle erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne er nedsat i dækningsberettigende grad.  

Ifølge Ankenævnet for Forsikring kan disse oplysninger sammenholdt med den lægelige dokumentation være tilstrækkelig til, at forsikringstageren har løfte bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat i det krævede omfang.  

Læs vores seneste indlæg her, eller tilmeld dig vores nyhedsbrev nedenfor.