Ankenævnet for Forsikring har i afgørelse af 28. august 2006 taget stilling til et fortolkningsspørgsmål i relation til en dækningsundtagelse i forsikringsbetingelserne i en kollektiv ulykkesforsikring, tegnet hos Codan Forsikring. Sagen drejer sig om en mand, der faldt på en trappe og derved pådrog sig et kraniebrud. På trods af forsøg på behandling af kraniebruddet og hermed forsøg på at stoppe hjerneblødningerne lykkedes det ikke at redde livet på ham. En efterfølgende obduktion viste tegn på en frisk blodprop (område med vævsdød i hjertemusklen) og følger efter en gammel blodprop. Codan afviste at yde dødsfaldsdækning, da Codan fandt det overvejende sandsynligt, at årsagen til faldet skyldtes en blodprop i hjertet, og at det således var sygdom, der var årsag til faldet. Advokatfirmaet Elmer & Partnere var imidlertid af den opfattelse, at følgende måtte lægges til grund: 1. At selve faldet på trappen, medførende kraniebrud, var en sådan hændelse, at forsikringsbetingelsernes ulykkesdefinition var opfyldt. 2. At det herefter påhvilede Codan at føre bevis for, at der skulle foreligge en dækningsundtagelse, samt at Codan ikke havde ført dette bevis. 3. At den dækningsundtagelse, Codan henholdt sig til, efter en sproglig fortolkning måtte opfattes således, at dækningsundtagelsen ikke gælder de tilfælde, hvor forudbestående sygdom giver anledning til besvimelse eller ildebefindende eller i øvrigt de tilfælde, hvor den forudbestående sygdom består i besvimelse eller ildebefindende. Ankenævnet for Forsikring fandt, at der i den givne situation forelå et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Endvidere var et flertal i Ankenævnet enige i, at der ikke forelå en dækningsundtagelse, idet de udtalte: ”At ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, vel i almindelighed er dækningsfritaget, men at dette dog ikke gælder, når skadeårsagen er besvimelsestilfælde eller ildebefindende, det være sig, hvad enten besvimelsestilfældet/ildebefindendet måtte skyldes egentlig sygdom eller ej.” Ankenævnet afgjorde således sagen med en klar fortolkning af forsikringsbetingelsernes ordlyd og fandt ikke anledning til at medinddrage spørgsmålet om bevisbyrde.

Elmer & Partneres kommentar:

Afgørelsen er interessant derved, at Ankenævnet for Forsikring pålægger forsikringsselskabet risikoen for, at forsikringsbetingelserne måtte være uklart formuleret. Ankenævnet fortolker således forsikringsbetingelserne i overensstemmelse med en naturlig sproglig fortolkning heraf, og forsikringsselskabet må bære risikoen for fortolkningstvivl. For en mere udførlig gennemgang af afgørelsens omstændigheder henvises til Ankenævnet for Forsikrings hjemmeside, www.ankeforsikring.dk sagsnummer 67248.

For yderligere information kan enten advokat Karsten Høj eller advokat Morten Henriksen kontaktes på 3367 6767.