Kollektiv ulykkesforsikring – dækning ved dødsfald — fortolkning af dækningsundtagelse

Anke­næv­net for Forsik­ring har i afgø­relse af 28. august 2006 taget stil­ling til et fortolk­nings­spørgs­mål i rela­tion til en dæknings­und­ta­gelse i forsik­rings­be­tin­gel­serne i en kollek­tiv ulyk­kes­for­sik­ring, tegnet hos Codan Forsik­ring. Sagen drejer sig om en mand, der faldt på en trappe og derved pådrog sig et kranie­brud. På trods af forsøg på behand­ling af kranie­brud­det og hermed forsøg på at stoppe hjer­ne­blød­nin­gerne lykke­des det ikke at redde livet på ham. En efter­føl­gende obduk­tion viste tegn på en frisk blod­prop (område med vævs­død i hjer­temus­k­len) og følger efter en gammel blod­prop. Codan afvi­ste at yde døds­falds­dæk­ning, da Codan fandt det over­ve­jende sand­syn­ligt, at årsa­gen til faldet skyld­tes en blod­prop i hjer­tet, og at det såle­des var sygdom, der var årsag til faldet. Advo­kat­fir­maet Elmer & Part­nere var imid­ler­tid af den opfat­telse, at følgende måtte lægges til grund: 1. At selve faldet på trap­pen, medfør­ende kranie­brud, var en sådan hændelse, at forsik­rings­be­tin­gel­ser­nes ulyk­kes­de­fi­ni­tion var opfyldt. 2. At det heref­ter påhvi­lede Codan at føre bevis for, at der skulle fore­ligge en dæknings­und­ta­gelse, samt at Codan ikke havde ført dette bevis. 3. At den dæknings­und­ta­gelse, Codan henholdt sig til, efter en sprog­lig fortolk­ning måtte opfat­tes såle­des, at dæknings­und­ta­gel­sen ikke gælder de tilfælde, hvor forud­be­stå­ende sygdom giver anled­ning til besvi­melse eller ilde­be­fin­dende eller i øvrigt de tilfælde, hvor den forud­be­stå­ende sygdom består i besvi­melse eller ilde­be­fin­dende. Anke­næv­net for Forsik­ring fandt, at der i den givne situ­a­tion forelå et ulyk­ke­stil­fælde i forsik­rings­be­tin­gel­ser­nes forstand. Endvi­dere var et fler­tal i Anke­næv­net enige i, at der ikke forelå en dæknings­und­ta­gelse, idet de udtalte: ”At ulyk­ke­stil­fælde, der skyl­des sygdom, vel i almin­de­lig­hed er dæknings­fri­ta­get, men at dette dog ikke gælder, når skade­år­sa­gen er besvi­mel­ses­til­fælde eller ilde­be­fin­dende, det være sig, hvad enten besvimelsestilfældet/ildebefindendet måtte skyl­des egent­lig sygdom eller ej.” Anke­næv­net afgjorde såle­des sagen med en klar fortolk­ning af forsik­rings­be­tin­gel­ser­nes ordlyd og fandt ikke anled­ning til at medind­drage spørgs­må­let om bevis­byrde.

Elmer & Part­ne­res kommen­tar:
Afgø­rel­sen er inter­es­sant derved, at Anke­næv­net for Forsik­ring pålæg­ger forsik­rings­sel­ska­bet risi­koen for, at forsik­rings­be­tin­gel­serne måtte være uklart formu­le­ret. Anke­næv­net fortol­ker såle­des forsik­rings­be­tin­gel­serne i over­ens­stem­melse med en natur­lig sprog­lig fortolk­ning heraf, og forsik­rings­sel­ska­bet må bære risi­koen for fortolk­nings­tvivl. For en mere udfør­lig gennem­gang af afgø­rel­sens omstæn­dig­he­der henvi­ses til Anke­næv­net for Forsik­rings hjem­meside, www.ankeforsikring.dk sagsnum­mer 67248.

For yder­li­gere infor­ma­tion kan enten advo­kat Karsten Høj eller advo­kat Morten Henrik­sen kontak­tes på 3367 6767.

Advokat Karsten Høj

Karsten Høj

Partner

Direkte: +45 3367 6785