Svendborgsagen – den er vigtig for os alle

Højesteret har i dag (onsdag den 28. marts 2018) frifundet en yngre læge, der var tiltalt for grov forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sin virksomhed som læge, i forbindelse med, at en patient med sukkersyge afgik ved døden. ”Der er flere grunde til at være tilfredse med det resultat”, mener advokat og partner Jacob Goldschmidt, der nedenfor reflekterer over dommen:

Jeg valgte i sidste uge at sætte mig på tilhørerpladserne i Højesteret, for at høre Rigsadvokaten og forsvareren præsentere Svendborgsagen for 7 dommere i Højesteret. Normalt afgøres sager i Højesteret af 5 dommere. Når der er 7 dommere, er det fordi, der er principielle spørgsmål til afgørelse. Da jeg 3 timer senere forlod Højesteret, var jeg ikke i tvivl: Lægen skal frifindes. Jeg er derfor helt på linje med det flertal af dommere i Højesteret, der i dagens dom frifandt lægen. Som lægesøn, med masser af nære venner i lægeverdenen og som advokat for Yngre Læger må man gerne beskylde mig for at være farvet. Men jeg er rigtig glad for dagens dom og vil gerne, at der skal lyde et tillykke med resultatet ikke kun til dem, for hvem det har været meget tæt på, men til os alle sammen. Nogle af de grundprincipper, som jeg værdsætter, har fået et skulderklap i den rigtige retning.

Baggrunden er naturligvis trist. En patient mistede livet på grund af for lavt blodsukker. Jeg så i TV de pårørendes kommentarer og føler med dem og kondolerer med flere års forsinkelse. Det må være det værste mareridt at miste en, der stod dem nær, mens sygehuset havde ham indlagt. Forsvareren lagde ikke skjul på i Højesteret, at der var en række systemkontroller, der svigtede. Patienten fik ikke målt blodsukker.

Patienten mødte på sin vej ambulancefolk, sygeplejersker, journaloptagende yngre-læge, bagvagt og flere andre sundhedspersoner. Alle er de mødt på arbejde den pågældende dag med ønsket om, at de skulle gøre deres bedste, og vil til enhver tid have som det største ønske, at leve op til den højeste faglige standard, for netop det, der er deres ansvarsområde. Og de indgik alle i et system, der blev præsenteret i Højesteret som et ret finmasket samarbejde. Lige fra ambulancefolkene udarbejder den første rapport og hele vejen gennem systemet, er det indrettet sådan, at hver kender sine opgaver, og der er indbyrdes respekt for hinanden og man stoler på hinanden.

Jeg må naturligvis bøje mig for, at når en tiltalt frifindes i byretten, dømmes i landsretten og efterfølgende frifindes med dommerstemmerne 4-3 i Højesteret, har vi at gøre med et grænsetilfælde, hvor det er vigtigt, at retssystemet får lejlighed til at sætte grænserne. Da jeg forlod Højesteret var jeg alligevel grebet af følelsen af, at det var umådeligt trist, at sagen overhovedet var endt der. Og når jeg læser argumenterne for frifindelse er denne følelse bekræftet yderligere.

Forsvareren havde læst op af den journal, som hovedpersonen havde skrevet. Det var hende, der som den første havde noteret patientens sukkersyge. Alle er enige om, at hun havde bedt sygeplejersken om at måle blodsukkeret. Da lægen forlod sit arbejde klokken 7 om morgenen havde hun fulgt op på alle sine patienter, og havde bemærket, at læge 2 havde lavet efterfølgende journalnotater vedrørende denne patient. På mig virkede det omhyggeligt. Et par timer efter gik patienten i koma. Med en del ubesvarede spørgsmål om madindtag, insulintilførsel osv.

Systemet kan og skal ikke være stolt af forløbet. Og der er sket fejl. Men skal der udfoldes så store bestræbelser på at finde en syndebuk? Og skal det være den ansatte, der har tilstræbt at passe sit arbejde? Læge 2 var frifundet både i byret og landsret. Undervejs har Sundhedsstyrelsen vurderet sagen. Patientombuddet har vurderet sagen. Retslægerådet har vurderet sagen. Alle for at udtale, at det er elementært for en læge at vide, at for lavt blodsukker er farligt og at man skal huske at kontrollere det. Men det vidste lægen godt og bad derfor en sygeplejerske om at gøre det.

Forsvareren havde i Højesteret præsenteret tidligere domme over læger. De kan opdeles i 3 kategorier. Operationsfejl. Fejl medicinering af højpotent medicin. Og atypiske tilfælde, der dækker over alt lige fra sexuelle krænkelser, til alkoholmisbrug osv. Alle sager, hvor en læge havde fejlet ved en aktiv handling.

Højesterets flertal frifinder med den meget enkle begrundelse, at lægen havde bedt sygeplejersken om at måle blodsukker, at lægen kunne forvente, at sygeplejersken ville give besked, hvis der måltes faldende værdier ved undersøgelsen, og at lægen kunne forvente, at patienten ville få målt blodskukker i forbindelse med den sædvanlige morgenmedicin 4 timer senere.

Så konklusionen er den enkle, at lægen kunne stole på det system hun arbejdede i. Hun kunne stole på sine kolleger. På aftalte arbejdsgange, som alle vedstår.

Hun blev frifundet, fordi hun – som alle andre gør, hver dag de møder på arbejde – stolede på sine kolleger og arbejdspladsens organisering af arbejdet. Det er en forudsætning for, at en arbejdsplads fungerer efter hensigten. Og som gælder også for alle andre end læger. Mange af os andre kan glæde os over, at fejl i vores systemer ikke har så store konsekvenser. Men om den grundlæggende præmis fra Højesteret er der grund til at sige: DetKu(også)HaVæretDig.

Jeg håber at hovedpersonen føler sig renset. At de mange yngre læger fortsætter med omhyggeligt arbejde i tillid til deres kolleger. Og at Højesterets dom vil give advokater færre sager, hvor systemet vil klandre den enkelte lønmodtager, i stedet for at tage det ansvar som systemfejl indebærer.

Og som advokat indfaldsvinklen foreskriver: Godt at retfærdigheden skete fyldest.

Dommen kan læses på Højesterets hjemmeside.

 

Jacob Goldschmidt

Partner

Direkte: +45 3367 6797