Svendborgsagen – den er vigtig for os alle

Højeste­ret har i dag (onsdag den 28. marts 2018) frifun­det en yngre læge, der var tiltalt for grov forsøm­melse eller skøde­s­løs­hed i udøvel­sen af sin virk­som­hed som læge, i forbin­delse med, at en patient med sukker­syge afgik ved døden. ”Der er flere grunde til at være tilfredse med det resul­tat”, mener advo­kat og part­ner Jacob Golds­ch­midt, der neden­for reflek­te­rer over dommen:

Jeg valgte i sidste uge at sætte mig på tilhø­rer­plad­serne i Højeste­ret, for at høre Rigs­ad­vo­ka­ten og forsva­re­ren præsen­tere Svend­borgs­a­gen for 7 dommere i Højeste­ret. Normalt afgø­res sager i Højeste­ret af 5 dommere. Når der er 7 dommere, er det fordi, der er prin­ci­pi­elle spørgs­mål til afgø­relse. Da jeg 3 timer senere forlod Højeste­ret, var jeg ikke i tvivl: Lægen skal frifin­des. Jeg er derfor helt på linje med det fler­tal af dommere i Højeste­ret, der i dagens dom frifandt lægen. Som læge­søn, med masser af nære venner i læge­ver­de­nen og som advo­kat for Yngre Læger må man gerne beskylde mig for at være farvet. Men jeg er rigtig glad for dagens dom og vil gerne, at der skal lyde et tillykke med resul­ta­tet ikke kun til dem, for hvem det har været meget tæt på, men til os alle sammen. Nogle af de grund­prin­cip­per, som jeg værds­æt­ter, har fået et skul­der­klap i den rigtige retning.

Baggrun­den er natur­lig­vis trist. En patient mistede livet på grund af for lavt blod­suk­ker. Jeg så i TV de pårø­ren­des kommen­ta­rer og føler med dem og kondo­le­rer med flere års forsin­kelse. Det må være det værste mare­ridt at miste en, der stod dem nær, mens syge­hu­set havde ham indlagt. Forsva­re­ren lagde ikke skjul på i Højeste­ret, at der var en række system­kon­trol­ler, der svig­tede. Patien­ten fik ikke målt blodsukker.

Patien­ten mødte på sin vej ambu­lan­ce­folk, sygeple­jer­sker, jour­na­l­op­ta­gende yngre-læge, bagvagt og flere andre sund­heds­per­so­ner. Alle er de mødt på arbejde den pågæl­dende dag med ønsket om, at de skulle gøre deres bedste, og vil til enhver tid have som det stør­ste ønske, at leve op til den høje­ste faglige stan­dard, for netop det, der er deres ansvars­om­råde. Og de indgik alle i et system, der blev præsen­te­ret i Højeste­ret som et ret finma­sket samar­bejde. Lige fra ambu­lan­ce­fol­kene udar­bej­der den første rapport og hele vejen gennem syste­met, er det indret­tet sådan, at hver kender sine opga­ver, og der er indbyr­des respekt for hinan­den og man stoler på hinanden.

Jeg må natur­lig­vis bøje mig for, at når en tiltalt frifin­des i byret­ten, dømmes i lands­ret­ten og efter­føl­gende frifin­des med dommer­stem­merne 4–3 i Højeste­ret, har vi at gøre med et græn­se­til­fælde, hvor det er vigtigt, at rets­sy­ste­met får lejlig­hed til at sætte græn­serne. Da jeg forlod Højeste­ret var jeg alli­ge­vel grebet af følel­sen af, at det var umåde­ligt trist, at sagen over­ho­ve­det var endt der. Og når jeg læser argu­men­terne for frifin­delse er denne følelse bekræf­tet yderligere.

Forsva­re­ren havde læst op af den jour­nal, som hoved­per­so­nen havde skre­vet. Det var hende, der som den første havde note­ret patien­tens sukker­syge. Alle er enige om, at hun havde bedt sygeple­jer­sken om at måle blod­suk­ke­ret. Da lægen forlod sit arbejde klok­ken 7 om morge­nen havde hun fulgt op på alle sine patien­ter, og havde bemær­ket, at læge 2 havde lavet efter­føl­gende jour­nal­no­ta­ter vedrø­rende denne patient. På mig virkede det omhyg­ge­ligt. Et par timer efter gik patien­ten i koma. Med en del ubesva­rede spørgs­mål om madind­tag, insul­in­til­før­sel osv.

Syste­met kan og skal ikke være stolt af forlø­bet. Og der er sket fejl. Men skal der udfol­des så store bestræ­bel­ser på at finde en synde­buk? Og skal det være den ansatte, der har tilstræbt at passe sit arbejde? Læge 2 var frifun­det både i byret og lands­ret. Under­vejs har Sund­heds­sty­rel­sen vurde­ret sagen. Patien­tom­bud­det har vurde­ret sagen. Retslæ­ge­rå­det har vurde­ret sagen. Alle for at udtale, at det er elemen­tært for en læge at vide, at for lavt blod­suk­ker er farligt og at man skal huske at kontrol­lere det. Men det vidste lægen godt og bad derfor en sygeple­jer­ske om at gøre det.

Forsva­re­ren havde i Højeste­ret præsen­te­ret tidli­gere domme over læger. De kan opde­les i 3 kate­go­rier. Opera­tions­fejl. Fejl medi­ci­ne­ring af højpo­tent medi­cin. Og atypi­ske tilfælde, der dækker over alt lige fra sexu­elle kræn­kel­ser, til alko­hol­mis­brug osv. Alle sager, hvor en læge havde fejlet ved en aktiv handling.

Højeste­rets fler­tal frifin­der med den meget enkle begrun­delse, at lægen havde bedt sygeple­jer­sken om at måle blod­suk­ker, at lægen kunne forvente, at sygeple­jer­sken ville give besked, hvis der måltes faldende værdier ved under­sø­gel­sen, og at lægen kunne forvente, at patien­ten ville få målt blod­skuk­ker i forbin­delse med den sædvan­lige morgen­me­di­cin 4 timer senere.

Så konklu­sio­nen er den enkle, at lægen kunne stole på det system hun arbej­dede i. Hun kunne stole på sine kolle­ger. På aftalte arbejds­gange, som alle vedstår.

Hun blev frifun­det, fordi hun – som alle andre gør, hver dag de møder på arbejde – stolede på sine kolle­ger og arbejds­plad­sens orga­ni­se­ring af arbej­det. Det er en forud­sæt­ning for, at en arbejds­plads funge­rer efter hensig­ten. Og som gælder også for alle andre end læger. Mange af os andre kan glæde os over, at fejl i vores syste­mer ikke har så store konse­kven­ser. Men om den grund­læg­gende præmis fra Højeste­ret er der grund til at sige: DetKu(også)HaVæretDig.

Jeg håber at hoved­per­so­nen føler sig renset. At de mange yngre læger fort­sæt­ter med omhyg­ge­ligt arbejde i tillid til deres kolle­ger. Og at Højeste­rets dom vil give advo­ka­ter færre sager, hvor syste­met vil klan­dre den enkelte lønmod­ta­ger, i stedet for at tage det ansvar som system­fejl indebærer.

Og som advo­kat indfalds­vink­len fore­skri­ver: Godt at retfær­dig­he­den skete fyldest.

Dommen kan læses på Højeste­rets hjem­meside.

 

Jacob Goldschmidt

Partner