Ankenævnet for Forsikring nægter forsikringsselskab at kræve tilbagebetaling

Ved kendelse af 21. maj 2013 har Anke­næv­net for Forsik­ring pålagt et forsik­rings­sel­skab at aner­kende, at der ikke er grund­lag for at kræve tilba­ge­be­ta­ling af en erstat­ning, som var udbe­talt under klage­rens rejse­for­sik­ring. Begrun­del­sen var, at forsik­rings­be­tin­gel­serne var uklare. Sagen omhand­ler det forsikrings­retlige spørgs­mål om “usik­ker­heds­reg­len”.

Sagen:
Klage­ren var inde­ha­ver af et Euro­card Gold Privat, hvor­til der var knyt­tet en rejse­for­sik­ring. Det var anført i forsik­rings­be­tin­gel­serne, at ”Forsik­rin­gen dækker udeluk­kende på private feri­e­rej­ser. Der dækkes ikke under erhvervs­rej­ser eller kombi­ne­rede ferie- og erhvervs­rej­ser”.

Begre­berne ”private feri­e­rej­ser”, ”erhvervs­rej­ser” og ”kombi­ne­rede ferie- og erhvervs­rej­ser” var ikke nærmere defi­ne­ret i forsik­rings­be­tin­gel­serne.

Klage­ren er uddan­net læge, og i sin fritid dyrker han skiløb. Den 20. januar 2011 rejste han til USA, hvor han dels skulle deltage i en læge­fag­lig konfe­rence, dels skulle løbe på ski samt besøge venner og fami­lie.

Under rejsen afvik­lede klage­ren ferie fra sit arbejde som læge, og rejsen blev afholdt for hans egen regning. Såle­des betalte han for flybil­let­terne med sit Euro­card Gold Privat­kort, hvor­til der som nævnt var tilknyt­tet en rejse­for­sik­ring.

Under rejsen kom han alvor­ligt til skade ved en skiu­lykke, hvor han bræk­kede sit venstre ben. Efter ulyk­ken blev han opere­ret akut, og efter opera­tio­nen måtte han afbryde rejsen og ledsa­ges hjem til Danmark.

Forsik­rings­sel­ska­bet anså i første omgang skaden for omfat­tet af rejse­for­sik­rin­gen tilknyt­tet klage­rens Euro­card Gold Privat, og selska­bet udbe­talte næsten 300.000 kr. til dækning af ambu­lan­ceud­gif­ter, trans­portud­gif­ter og udgif­ter til læge­or­di­ne­ret ledsa­ger samt hospi­tals­ud­gif­ter.

Efter­føl­gende krævede selska­bet imid­ler­tid belø­bet tilba­ge­be­talt under henvis­ning til, at der var tale om en kombi­ne­ret ferie- og erhvervs­rejse, der ikke var omfat­tet af forsik­rin­gens dækning.

Kendel­sen:
Under sagen gjorde klage­ren navn­lig gældende, at forsik­rings­be­tin­gel­serne ikke defi­ne­rede begre­bet ”privat feri­e­rejse”. Efter klage­rens egen opfat­telse måtte rejsen betrag­tes som en privat feri­e­rejse, efter­som rejsen blev initi­e­ret, plan­lagt og fore­ta­get udeluk­kende i egen inter­esse og for egen regning. Endvi­dere gjorde klage­ren gældende, at han ikke var forplig­tet til at tilba­ge­be­tale erstat­nin­gen til selska­bet, da betin­gel­serne om tilba­ge­søg­ning ikke var opfyldt af selska­bet.

Ved kendelse af 21. maj 2013 pålagde Anke­næv­net for Forsik­ring selska­bet at aner­kende, at der ikke er grund­lag for at kræve den udbe­talte erstat­ning tilba­ge­be­talt af klage­ren. I præmis­serne til kendel­sen anfø­rer nævnet følgende:

”Klage­ren rejste den 20/1 2011 til USA, hvor han skulle tilbringe ca. 3 uger med besøg hos venner og fami­lie samt skiløb. Han skulle endvi­dere deltage i en konfe­rence inden­for sit faglige område i ca. 5 dage, hvor der også var afsat tid til skiløb. Han skulle bruge feri­e­dage på hele rejsen, og han betalte selv alle udgif­ter. Han kom til skade 3/2 2011 efter konfe­ren­cens afslut­ning under skiløb. Selska­bet betalte udgif­terne ved tilska­de­kom­sten, men kræver dem tilba­ge­be­talt, da selska­bet mener, at klage­rens søn har afgi­vet urig­tige oplys­nin­ger om rejsens formål.

Nævnet finder, at det ikke med tilstræk­ke­lig tyde­lig­hed frem­går af forsik­rings­be­tin­gel­serne, at en rejse som den fore­lig­gende ikke er dækket af forsik­rin­gen. Selska­bet har derfor ikke krav på at få belø­bet tilba­ge­be­talt.”

Kommen­tar:
Anke­næv­net for Forsik­ring er i flere tidli­gere kendel­ser nået frem til, at der er tale om en kombi­ne­ret ferie- og erhvervs­rejse, som er undta­get fra forsik­rings­dæk­ning, hvis klage­ren under en rejse har delta­get i selv kortva­rige møder, konfe­ren­cer eller lignende med erhvervs­mæs­sigt indhold eller rele­vans.

I sin kendelse af 21. maj 2013 har Anke­næv­net imid­ler­tid ladet det komme forsik­rings­sel­ska­bet til skade, at forsik­rings­be­tin­gel­serne ikke inde­hol­der retnings­linjer for sondrin­gen imel­lem private og erhvervs­mæs­sige rejser. Resul­ta­tet er i fuld over­ens­stem­melse med den almin­de­ligt gældende forsikrings­retlige ”uklar­heds­re­gel”, hvor­ef­ter risi­koen for usik­ker­hed om forstå­el­sen af forsik­rings­be­tin­gel­serne påhvi­ler forsik­rings­sel­ska­bet, og hvor­ef­ter forsik­rings­be­tin­gel­serne i tvivls­til­fælde skal fortol­kes til ugunst for selska­bet.

Henven­del­ser om sagen kan rettes til advo­kat Gert Willer­s­lev, der førte sagen for klage­ren.

Advokat Gert Willerslev

Gert Willerslev

Partner

Direkte: +45 3367 6770