Danica Pension dømt til at udbetale invalidepension med ca. 450.000 kr. om året til selvstændig stenhugger OG Højesteretsdom af 19. januar 2011

Retten i Lyngby har ved dom af 4. januar 2011 truf­fet afgø­relse om, at Danica Pension skulle aner­kende, at sagsø­ge­ren siden den 1. novem­ber 2006 var beret­ti­get til præmie­fri­ta­gelse og udbe­ta­ling af inva­li­dey­delse i henhold til den mellem ham og Danica Pension indgå­ede forsik­rings­af­tale.

Sagen drejede sig om en 55-årig sten­hug­ger, som på grund af mange års hårdt arbejde med vibre­rende værk­tøj i løbet af 1999 begyndte at få proble­mer med smer­ter i arme, nakke og skul­der. Disse smer­ter blev værre i de følgende år og medførte, at han syge­meldte sig i 2005 og ikke siden vendte tilbage på arbejds­mar­ke­det.

Da han var selv­stæn­dig, var der ikke mulig­he­der for erstat­ning efter arbejdsskade-sikringsloven.

Kommu­nen tilkendte i første omgang fleksjob med 2/3 lønt­ilskud, hvil­ket det siden viste sig, at han ikke kunne klare, hvor­ef­ter han blev tilkendt førtids­pen­sion.

Sten­hug­ge­ren havde tegnet en livs­for­sik­ring hos Danica Pension, der bl.a. inde­holdt bestem­mel­ser om præmie­fri­ta­gelse og inva­li­dey­delse ved nedsæt­telse af erhverv­sev­nen.

Betin­gel­sen for udbe­ta­ling af en inva­li­dey­delse var, at ”han ikke længere skøn­nes at være i stand til – bedømt under hensyn til hans nuvæ­rende tilstand, hans uddan­nelse og tidli­gere virk­som­hed – at tjene mere end 1/3 af, hvad der i samme egn er sædvan­ligt for fuldt erhvervs­dyg­tige perso­ner med lignende uddan­nelse og alder.”

Danica Pension sendte sagen til flere af deres læge­kon­su­len­ter. Lægerne var enige i, at sten­hug­ge­rens erhverv­sevne var nedsat i bety­de­lig grad i arbej­det som sten­hug­ger, men vurde­rede, at han godt ville kunne arbejde og tjene mere end 1/3 i et andet erhverv. Af denne grund afvi­ste Danica Pension at udbe­tale inva­li­de­pen­sion.

Deref­ter blev sagen indbragt for Anke­næv­net for Forsik­ring, der i 2008 afsagde kendelse, hvor­ef­ter Nævnet ikke fandt, at sten­hug­ge­ren havde doku­men­te­ret, at hans erhverv­sevne på det fore­lig­gende grund­lag kunne anses for nedsat til 1/3. Denne kendelse blev afsagt med dissens, idet nævnets mindre­tal fandt det tilstræk­ke­lig godt­gjort, at den gene­relle erhverv­sevne var nedsat til mindre end 1/3.

Sagen blev heref­ter indbragt for domsto­lene af sten­hug­ge­ren, der med dommen af 4. januar 2011 fik medhold i, at han siden 2006 havde haft ret til udbe­ta­ling af inva­li­dey­delse. Retten lagde vægt på hans egen forkla­ring, læger­nes vurde­ring og den kommu­nale afkla­ring i forbin­delse med afgø­relse om førtids­pen­sion og fandt altså på det grund­lag, at hans erhverv­sevne siden 2006 havde været nedsat til mindre end 1/3.

Højeste­rets dom af 19. januar 2010:

Sagen har en del lighe­der med en sag, Højeste­ret netop har afgjort ved dom af 19. januar 2011. I den pågæl­dende sag om en piskes­mælds­skade var erhverv­sev­nen lige­le­des defi­ne­ret ud fra en sammen­lig­ning med, hvad der “i samme egn er almin­de­ligt for fuldt arbejds­dyg­tige perso­ner med tilsva­rende uddan­nelse og alder”, og i den pågæl­dende sag lagde Højeste­ret ved vurde­rin­gen af denne “gene­relle erhverv­sevne” vægt på ikke alene de læge­lige vurde­rin­ger, men tillige resul­ta­tet af arbejds­prøv­nin­ger, hvor­ef­ter 4 af de 5 dommere fandt, at erhverv­sev­nen var nedsat med de krævede 50 pct.

I den pågæl­dende sag var der heru­d­over tillige et spørgs­mål om, hvor­vidt forsik­rin­gen kunne undtage den diag­no­sti­ce­rede lidelse “kronisk smer­te­syn­drom” med henvis­ning til, at poli­cen undtog “legem­lige sygdomme uden objek­tive sygdom­s­tegn”. Højeste­ret fandt, at dette undta­gel­ses­vil­kår måtte forstås såle­des, at det, der kunne undta­ges, var “tilfælde, hvor der ikke er sikkert grund­lag for at fast­slå en sygdomstil­stand”, hvil­ket ikke var tilfæl­det i den pågæl­dende sag. Forsik­rings­sel­ska­bet blev derfor dømt til at aner­kende, at den skade­lidte var beret­ti­get til inva­li­di­tet­sy­delse.

Kommen­tar 1:
Sagen fra Retten i Lyngby er efter vores opfat­telse udtryk for, at livs­for­sik­rings­sel­ska­berne hyppigt (og i strid med forsik­rings­af­ta­len) lader det være en ren læge­lig vurde­ring, hvor meget erhverv­sev­nen er nedsat. Dette uanset, at spørgs­må­let om, hvor meget en person kan tjene, kun undta­gel­ses­vis vil kunne afgø­res ud fra diag­no­sen alene. Denne opfat­telse under­støt­tes af den omtalte nye Højeste­rets­dom af 19. januar 2011.
I sten­hug­ge­rens sag havde Danica Pension slet ikke doku­men­te­ret, at afgø­rel­sen var truf­fet på baggrund af andet end opfat­tel­sen hos en eller flere læger.

Deru­d­over gjorde Danica Pension gældende under sagen, at der skulle ses bort fra klien­tens kommu­nale førtids­pen­sio­ne­ring, da kommu­nen vurde­rede erhverv­sev­nen på en helt anden måde end den vurde­ring, der skulle fore­ta­ges af Danica Pension efter forsik­rings­be­tin­gel­serne. Dette syns­punkt fik Danica Pension ikke medhold i.

Kommen­tar 2:
I disse sager, hvor sagens værdi typisk er meget stor, udgør det et selv­stæn­digt problem, at forsik­rings­kun­derne som hoved­re­gel løber en stor økono­misk risiko ved at føre rets­sag. Dette uanset om der opnås rets­hjælps­dæk­ning eller ej (der gives i øvrigt hyppigt afslag på rets­hjælps­dæk­ning med henvis­ning til, at sagerne angår ansæt­tel­ses­for­hold).

Sagsom­kost­nin­ger til modpar­ten og egen advo­kat vil i værste fald samlet kunne over­stige 500.000 kr., hvoraf en even­tuel rets­hjælps­for­sik­ring maksi­malt vil dække 100.000 — 130.000 kr. Der er derfor en betrag­te­lig risiko for, at mange vil droppe deres ellers beret­ti­gede krav og i øvrigt, at forsik­rings­sel­ska­berne uhin­dret forval­ter ordnin­gerne, som det passer dem.

På trods af to domme inden for kort tid er det spar­somt, hvad der findes af rets­prak­sis på områ­det. Dette kan være udtryk for, at der er en række af disse sager, der ikke bliver gennem­ført på grund af denne økono­mi­ske barri­ere for borger­nes adgang til domstolsprø­velse.

For mange vil den eneste reelle mulig­hed derfor være at klage til Anke­næv­net for Forsik­ring, mens de altså vil være afskå­ret fra domstolsprø­velse. Det bemær­kes i den forbin­delse, at sten­hug­ge­ren i den her omtalte sag havde fået sagen prøvet i Anke­næv­net for Forsik­ring, der kom til det modsatte resul­tat af dom.

Sagen for Retten i Lyngby er ført af advo­kat Mads Krøger Pram­m­ing og havde en værdi for klien­ten på ca. 4,5 mio. kr. Du kan finde nærmere infor­ma­tion om vores forsik­rings­om­råde her.