Forsikringstager vinder ”overvågningssag” i Ankenævnet for Forsikring

Skre­vet af  Gert Willer­s­lev, advo­kat og part­ner 23-02-2021

Erhvervsforsikringer

Sagen angik en mand, som havde fået dækning ved tab af erhverv­sevne fra sit pensions­for­sik­rings­sel­skab i næsten 6 år.

I somme­ren 2019 over­vå­gede selska­bet manden over 17 dage. Efter over­våg­nin­gen ringede en medar­bej­der fra selska­bet og ”afhørte” manden om obser­va­tio­nerne uden at fortælle manden, at selska­bet havde over­vå­get ham. Selska­bet lydop­tog tele­fon­sam­ta­len for at bruge den som bevis imod ham under den efter­føl­gende sag.

Over­våg­nin­gen viste blandt andet, at manden i over­våg­nings­pe­ri­o­den spil­lede tennis cirka en gang om ugen. Under den efter­føl­gende tele­fo­ni­ske ”afhø­ring” forkla­rede manden dog, at han kun spil­lede tennis engang imel­lem, og at der kun var tale om ”gammel­mand­sten­nis”.

Efter selska­bets opfat­telse var de obser­ve­rede akti­vi­te­ter ”klart ufor­e­ne­lige” med de oplys­nin­ger om sin erhverv­sevne, som manden havde givet til selska­bet. Selska­bet hævede derfor forsik­rin­gen og stand­sede udbe­ta­lin­gen af de løbende ydel­ser med virk­ning fra den 1. okto­ber 2019. Endvi­dere tog selska­bet forbe­hold for at kræve tilba­ge­be­ta­ling af alle­rede udbe­talte ydel­ser og for at poli­ti­an­melde manden for bedrageri.

 

Ankenævnets kendelse

Den 3. februar 2021 afsagde Anke­næv­net for Forsik­ring kendelse i sagen. Ved kendel­sen pålagde nævnet selska­bet at aner­kende, at selska­bet ikke havde været beret­ti­get til at standse udbe­ta­lin­gen af ydel­ser og ikke havde været beret­ti­get til at ophæve forsikringen.

Samti­dig pålagde nævnet selska­bet at betale 60.000 kroner til dækning af mandens advokatomkostninger.

Kendel­sen bety­der i prak­sis, at selska­bet skal genop­rette forsik­rin­gen og skal udbe­tale erhverv­sev­ne­tab­sy­del­ser med tillæg af renter fra den 1. okto­ber 2019 og i tiden fremover.

Som begrun­delse for kendel­sen anfø­rer nævnet i præmis­serne, at det er afgø­rende for vurde­rin­gen af selska­bets ret til at hæve forsik­rin­gen, om mandens oplys­nin­ger om sit akti­vi­tets­ni­veau må anses for at være ”i åben­lys modstrid” med det af selska­bet obser­ve­rede aktivitetsniveau.

Endvi­dere frem­hæ­ver nævnet, at manden primært led af smer­ter, og at det ikke er usæd­van­ligt for smer­te­til­stande, at smer­terne vari­e­rer fra tid til anden.

Efter nævnets vurde­ring måtte de fleste af de obser­ve­rede akti­vi­te­ter beteg­nes som ”almin­de­lige hver­dags­hand­lin­ger”, som ikke i sig selv viser noget afgø­rende om mandens smer­ter og evne til at arbejde. Endvi­dere kunne de obser­ve­rede tennisak­ti­vi­te­ter med en vis rime­lig­hed beskri­ves som ”gammel­mand­sten­nis”. Akti­vi­te­terne var heller ikke af en sådan karak­ter, at der var grund­lag for at statu­ere, at manden havde et helt andet helbred eller et væsent­ligt højere akti­vi­tets­ni­veau, end han havde oplyst. Tvær­ti­mod bemær­kede nævnet, at fysisk akti­vi­tet i et hensigts­mæs­sigt omfang kunne være med til at styrke mandens bevæ­ge­ap­pa­rat og gene­relle velbefindende.

Ende­lig bemær­ker nævnet, at heller ikke de læge­lige og kommu­nale akter tydede på, at manden kunne udføre arbejde i et sådant omfang, at han ikke havde ret til helbreds­be­tin­gede ydel­ser fra selskabet.

Selska­bet har accep­te­ret kendel­sen, som derfor står ved magt.

 

Elmer Advokaters kommentarer til kendelsen

Over­ord­net viser kendel­sen, at selska­bet kun er beret­ti­get til at hæve erhverv­sev­ne­tabs­for­sik­rin­gen og stoppe udbe­ta­lin­gen af de løbende ydel­ser, hvis forsik­rings­ta­ge­rens oplys­nin­ger om sit akti­vi­tets­ni­veau er i åben­lys modstrid med det af selska­bet obser­ve­rede aktivitetsniveau.

Selska­bets ofte kortva­rige obser­va­tio­ner skal ses i lyset af, at forsik­rings­ta­ge­rens tilstand kan vari­ere fra tid til anden, og obser­va­tio­nerne skal ses i sammen­hæng med oplys­nin­gerne i sagens læge­lige og kommu­nale akter. Endvi­dere skal det tages i betragt­ning, at fysi­ske akti­vi­te­ter kan være med til at styrke forsik­rings­ta­ge­rens helbredstil­stand og gene­relle velbefindende.

Ende­lig skal der lægges vægt på arten af de obser­ve­rede akti­vi­te­ter, idet almin­de­lige hver­dags­hand­lin­ger ikke i sig selv viser noget afgø­rende om forsik­rings­ta­ge­rens evne til at arbejde. Det afgø­rende er deri­mod, om de obser­ve­rede akti­vi­te­ter vil kunne omsæt­tes til eller sidestil­les med reelle erhvervsaktiviteter.

Spørgs­mål til kendel­sen kan rettes til advo­kat Gert Willer­s­lev, som bistod manden under sagen.

 

Kontakt os

Har du spørgsmål eller brug for hjælp? Udfyld kontaktformularen, så kontakter vi dig hurtigst muligt.

Læs også om