Udkast til klageskrift sikrede kvinde efterbetaling på 1,3 mio. kr. for tab af erhvervsevne

I en sag om udbe­ta­ling af beløb for tab af erhverv­sevne har et frem­sendt udkast til klage­skrift resul­te­ret i, at et forsik­rings­sel­skab har ændret deres tidli­gere afgø­relse. Oprin­de­li­get havde en kvinde fået afslag på dækning, men kvin­den har nu fået efter­be­talt erhverv­sev­ne­tab­sy­delse svarende til ca. 1,3 mio. kr. Endvi­dere er hun sikret løbende ydelse fremover.

 

Sagen tydeliggør

Sagen er inter­es­sant, da den tyde­lig­gør, at det langt­fra altid er nødven­digt at gennem­føre en krævende og dyr sag for at opnå sin ret. I den konkrete sag var et udkast til klage­skrift udslags­gi­vende for, at selska­bet valgte at ændre sit afslag til en aner­ken­delse af kvin­dens ret til dækning. Men sagen står ikke alene. I mange tilfælde vil det være tilstræk­ke­ligt, at få advo­kat­bi­stand til at gennemgå selv­samme oplys­nin­ger, som selska­bet har anvendt som grund­lag for afvis­ning, og frem­stille sagen i det rette lys og frem­føre den rette argu­men­ta­tion over­for selskabet.

 

Sagen omhandler

Sagen hand­ler om en kvinde, der i 2014 fik diag­no­sti­ce­ret fibro­my­algi og gene­ra­li­se­ret angst. Fibro­my­algi er en kronisk smer­te­til­stand, der er kende­teg­net ved smer­ter i musk­lerne, træt­hed og nedsat fysisk udholdende.

I årene forin­den arbejde hun som analy­se­kon­su­lent, men måtte i 2008, grun­det stress og tilstø­de­nde angst og depres­sion, fratræde sit fuld­tids­ar­bejde. Hun over­gik heref­ter til offent­lig forsørgelse.

I årene før og efter hendes diag­no­sti­ce­rede sygdom i 2014 var hun i virk­som­heds­re­va­li­de­ring samt i prak­tik, inden hun blev tilkendt fleksjob i juni 2016.

 

Omskrivning af forsikringsvilkår

Umid­del­bart efter at hun fik stil­let sin diag­nose, ringede hun til sit forsik­rings­sel­skab for at anmelde sit tab af erhverv­sevne under forsik­rin­gen. Som svar på henven­del­sen oply­ste selska­bet imid­ler­tid, at forsik­rin­gen i 2007 var blevet omskre­vet til fripo­lice uden dækning ved tab af erhvervsevne.

En sådan omskriv­ning var efter hendes opfat­telse uberet­ti­get. Og efter længere tids uenig­hed indbragt hun i januar 2016 sagen for Anke­næv­net for Forsikring.

 

På ny ansøgning om dækning for tab af erhvervsevne

Senere samme år medgav forsik­rin­gen, at hun var beret­ti­get til at opret­holde sin tidli­gere forsik­rings­dæk­ning, hvor­ef­ter hun indgav en ny ansøg­ning om dækning for tab af erhvervsevne.

Denne ansøg­ning blev dog afvist, da selska­bet ikke mente, at hun var beret­ti­get til dækning for tab af erhvervsevne.

Selska­bet begrun­det blandt andet dette med, at hendes prak­tik­for­løb ikke gav et tilstræk­ke­ligt eller retvi­sende billede af hendes erhverv­sevne, at hendes gene­ra­li­se­rede angst var velbe­hand­let samt at hendes ægte­ska­be­lige forhold havde en vis indfly­delse på hendes erhvervsevne.

 

Indsendt klageskrift

På vegne klien­ten frem­sendte vi klage­skrift med begrun­delse for, at selska­bets afgø­relse var forkert.

Her blev frem­lagt flere kommu­nale akter, der kunne doku­men­tere hendes funk­tions­ni­veau og dermed give et tiltræk­ke­ligt og retvi­sende billede af hendes erhverv­sevne. Yder­li­gere blev det poin­te­ret, at selska­bet havde lagt stor vægt på en psyki­a­trisk erklæ­ring, der slet ikke aner­kendte fibro­my­algi som diag­nose til trods for, at hendes egen læge vurde­rede, at fibro­my­algi var ”den altdo­mi­ne­rende årsag til patien­tens nedsatte funktionsniveau.”

 

Afgørelsen ændret

Efter indgi­vet klage­skrift har selska­bet nu ændret deres tidli­gere afgørelse.

Kvin­den er dermed tilkendt udbe­ta­ling af beløb for tab af erhverv­sevne fra peri­o­den februar 2014, hvor hendes diag­nose blev stil­let. Dermed aner­ken­der selska­bet nu sygdom­men som erhvervs­ned­sæt­tende, hvil­ket bety­der at efter­be­ta­lin­gen samlet udgør ca. 1,3 mio. kr., og at hun er beret­ti­get til løbende udbe­ta­ling fremover.

 

Kontakt

Spørgs­mål til sagen eller tab af erhverv­sevne gene­relt kan rettes til advo­kat Gert Willer­s­lev, der førte sagen for kvinden.

Læs også om