I en netop afsagt kendelse har Ankenævnet for Forsikring givet et medlem af Business Danmark medhold i, at han siden den 1. august 2017 har været berettiget til udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og indbetalingssikring fra sin pensionsforsikring. Endvidere er medlemmet sikret, at selskabet fortsat skal betale ydelserne fremover.
Sagen handler om en mand, som i 2015 fik neuroborreliose med ansigtslammelse, nedsat kraft i venstre ben og kognitive gener i form af træthed, øget søvnbehov, hovedpine, koncentrationsproblemer, hukommelsesbesvær og øget stressbarhed.
Efter længere tids sygdom blev manden opsagt fra sit arbejde, og efter en kommunal virksomhedspraktik blev han tilkendt fleksjob med 14 timers arbejde om ugen.
Selskabet afviste at yde dækning ved tab af erhvervsevne under mandens pensionsforsikring under henvisning til, at han ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne ud fra en rent helbredsmæssig vurdering var nedsat med mindst halvdelen, hvilket var kriteriet under forsikringen.
I sagen havde både en overlæge i infektionsmedicin og en neuropsykolog vurderet, at manden havde betydelige kognitive skader, som alle var opstået i relation til neuroborreliosen. I samråd med selskabets egen neurologiske lægekonsulent vurderede selskabet imidlertid, at det ikke var lægeligt afklaret, om mandens gener alene skyldtes følger efter neuroborreliose, eller om generne skyldtes belastningssymptomer.
Endvidere vurderede selskabet, at manden burde kunne varetage et ikke kognitivt krævende arbejde med rutineprægede og enkle funktioner i mere end halv tid.
Med bistand fra sin faglige organisation, Business Danmark, indbragte manden derfor sagen for Ankenævnet for Forsikring.
Ved kendelse af 23. januar 2019 gav Ankenævnet for Forsikring manden medhold i, at han havde været berettiget til dækning ved tab af erhvervsevne under sin forsikring siden 1. august 2017.
Ankenævnet for Forsikring henviste til, at manden ifølge sagens lægelige oplysninger var funktionsbegrænset på det kognitive område i form af træthed, øget søvnbehov, hovedpine, koncentrationsproblemer, hukommelsesbesvær og øget stressbarhed.
Endvidere henviste nævnet til, at manden havde været jobprøvet i to forskellige afdelinger på sin tidligere arbejdsplads, hvor hans skånehensyn var blevet opfyldt, og hvorefter hans effektive arbejdsindsats var blevet vurderet til 12 timer om ugen.
Endelig henviste nævnet til, at kommunen har bevilget manden fleksjob.
Det var derfor Ankenævnets vurdering, at manden havde bevist, at hans generelle erhvervsevne ud fra en helbredsmæssig vurdering var nedsat med mere end halvdelen.
Selskabet har opfyldt kendelsen og har efterbetalt erhvervsevnetabsydelse og indbetalingssikring fra den 1. august 2017. Endvidere skal selskabet fortsat betale ydelserne fremover.
Kendelsen viser, at Ankenævnet lægger afgørende vægt på de foreliggende lægelige oplysninger, på resultatet af arbejdsprøvningen og på tilkendelsen af fleksjob.
Derimod lægger Ankenævnet mindre vægt på selskabets egen vurdering af, hvor meget forsikringstageren vil kunne arbejde med mindre belastende arbejdsopgaver, og på hvad selskabets interne lægekonsulent vurderer.
Spørgsmål til sagen eller til tab af erhvervsevne generelt kan rettes til advokat Gert Willerslev, der førte sagen for Business Danmark.
Læs ankenævnets kendelse.