Ret til invalideydelse for en sosu-hjælper, der havde tegnet erhvervsudygtighedsforsikring

En kvin­de­lig sosu-hjælper havde i 1993 tegnet en erhverv­s­u­dyg­tig­heds­for­sik­ring hos Topdan­mark, der gav hende ret til præmie­fri­ta­gelse og inva­li­di­tet­sy­delse, hvis hendes erhverv­sevne blev nedsat ”med 2/3 eller mere af den fulde erhverv­sevne”. Erhverv­sev­ne­ned­sæt­tel­sen skulle efter poli­ce­be­tin­gel­serne fast­sæt­tes ”på grund­lag af en læge­lig vurde­ring og oplys­ning om, hvad forsik­rede er i stand til at oppe­bære af indtægt, når erhverv­s­u­dyg­tig­he­den tages i betragt­ning”. Det frem­gik endvi­dere af poli­ce­be­tin­gel­serne, at bedøm­melse af indtægts­mu­lig­he­derne ikke blot skulle ske ved en sammen­lig­ning af indtægts­mu­lig­he­derne inden­for hendes eget fag, men tillige ”inden­for beslæg­tede eller egnede erhverv”, og såle­des ud fra den gene­relle erhverv­sevne, og hendes indtægts­mu­lig­he­der skulle heref­ter sammen­lig­nes med ”en normal arbejds­ind­tægt for en person på samme alder med lignende uddan­nelse i samme egn”.

Efter indfø­relse af de nye pensions­reg­ler og indfø­rel­sen af begre­bet arbejd­s­evne var poli­ce­vil­kå­rene endvi­dere ændret derved, at vurde­rin­gen skulle ske ”uden hensyn­ta­gen til, om der bevil­ges førtids­pen­sion fra det offent­lige”.

Sosu-hjælperen pådrog sig en skul­der­li­delse fra omkring 2002 og blev grun­det tilta­gende gener syge­meldt fra 2006. Efter forsøg på genpla­ce­ring i Syge­dag­pen­ge­lovens regi; gennem­fø­relse af arbejds­prøv­nin­ger og afkla­rin­ger, blev sosu-hjælperen tilkendt førtids­pen­sion med virk­ning fra 1. maj 2009.

Topdan­mark havde bevil­get præmie­fri­ta­gelse og inva­li­de­pen­sion fra 1. marts 2007, hvor erhverv­sev­nen blev vurde­ret i forhold til hendes hidti­dige erhverv, men med virk­ning fra 1. juni 2008 meddelte Topdan­mark, at betin­gel­serne ikke længere var opfyldt, idet den gene­relle erhverv­sevne ikke var nedsat med mere end 2/3.

Disse afslag blev fast­holdt, også efter frem­sen­delse af yder­li­gere læge­lige akter, arbejds­prøv­nings­re­sul­ta­ter m.v., og Forsik­rings­an­ke­næv­net gav ved kendelse af 5. februar 2010 Topdan­mark medhold, hvor­ef­ter Topdan­mark blev stæv­net ved Byret­ten. Byret­ten frifandt lige­le­des Topdan­mark og lagde blandt andet vægt på, at sosu-hjælperens ”erhvervs­mu­lig­he­der ikke er søgt nærmere afkla­ret … inden­for områ­der, der ikke kræver fysisk akti­vi­tet i arme og skul­dre”. Byrets­dom­men blev anket, og i forbin­delse med anken indhen­tede sosu-hjælperen en vejle­dende udta­lelse fra Arbejds­ska­desty­rel­sen om erhverv­sev­ne­ta­bet efter erstat­nings­ret­lige regler. Arbejds­ska­desty­rel­sen vurde­rede, at erhverv­sev­ne­ta­bet efter erstat­nings­ret­lige regler udgjorde 75%.

For Lands­ret­ten frem­gik blandt andet, at sosu-hjælperen under arbejds­prøv­nin­gerne i vidt omfang havde skånet den skade­lidte arm, og i vidt omfang udførte arbejds­prøv­ning alene med den raske – venstre – arm.

Topdan­marks læge­kon­su­lent blev afhørt for Lands­ret­ten, og denne udtalte blandt andet, at han havde fore­ta­get en vurde­ring af det ”medi­cin­ske erhverv­sev­ne­tab”, og at dette i vidt omfang blev vurde­ret på baggrund af ”symp­to­merne og de objek­tive fund”, og såle­des ikke fra sin side en nærmere vurde­ring af arbejds­prøv­nin­gens resul­ta­ter, men at han dog fandt, at ”en mere hensigts­mæs­sig arbejds­prøv­ning havde været rele­vant”.

Lands­ret­ten dømte Topdan­mark i over­ens­stem­melse med påstan­den om ret til inva­li­di­tet­sy­delse og præmie­fri­ta­gelse med virk­ning fra 1. juli 2008 og anførte i begrun­del­serne herfor blandt andet, at afgø­rel­serne om førtids­pen­sion og vurde­rin­gen af sosu-hjælperens ”erhverv­sevne i henhold til Erstat­nings­ansvars­lo­ven kan ikke i sig selv danne grund­lag for en afgø­relse om graden af erhverv­s­u­dyg­tig­hed i henhold til de nævnte forsik­rings­be­tin­gel­ser”, men at Lands­ret­ten vurde­rede, ”efter en samlet vurde­ring, herun­der … de fore­tagne læge­lige vurde­rin­ger sammen­holdt med oplys­nin­gerne om og beskri­vel­sen af hendes arbejds­prøv­nings­for­løb samt hendes indtægts­for­hold og mulig­he­der …”, at der var ført bevis for, at hun havde et erhverv­sev­ne­tab på ”mindst 2/3, såle­des som dette er fast­sat i forsik­rings­be­tin­gel­serne”.

Kommen­ta­rer:

I denne type af sager gøres det ofte gældende fra forsik­rings­sel­ska­berne side, at en afgø­relse om førtids­pen­sion, henholds­vis en vurde­ring af erhverv­sev­ne­ta­bet efter erstat­nings­ret­lige regler, ikke skal tillæg­ges væsent­lig betyd­ning, idet disse vurde­rin­ger fore­ta­ges efter andre regel­sæt. Dette er ganske givet også korrekt, men det er vores opfat­telse, at disse vurde­rin­ger ikke desto mindre har en ganske væsent­lig betyd­ning derved, at det bør præci­se­res, på hvil­ken måde de i givet fald måtte adskille sig fra erhverv­sev­ne­tabs­vur­de­rin­gerne fast­sat i forsik­rings­be­tin­gel­serne.

Det er endvi­dere vores opfat­telse, at forsik­rings­sel­ska­berne i disse sager i vidt omfang alene betje­ner sig af rent læge­fag­lige (konsulent)vurderinger og ikke medind­dra­ger vurde­ring af, hvor­le­des de læge­fag­lige forhold konkret påvir­ker den enkelte forsik­rings­ta­ger.

Sagen er ført på vegne FOA — Fag og Arbejde som manda­tar for sosu-assistenten, med opnå­else af fri proces, af Søren Kjær Jensen.

Advokat Søren Kjær Jensen

Søren Kjær Jensen

Partner

Direkte: +45 3367 6760