Medhold i Ankenævnet for Forsikring: Kvinde har ret til invalidesum og invaliderente.

Ved kendelse af 23. septem­ber 2013 har Anke­næv­net for Forsik­ring pålagt Sampen­sion at aner­kende, at det ikke har været beret­ti­get til at afvise at udbe­tale helbreds­be­tin­gede ydel­ser med henvis­ning til klage­rens forud­be­stå­ende gener. Begrun­del­sen er, at Sampen­sion ikke har bevist, at klage­rens erhverv­sevne alle­rede på opta­gel­ses­tids­punk­tet var nedsat til 1/3 eller derun­der af den fulde erhverv­sevne.

Sagen:
Klager fik nyt arbejde den 1. april 2009. Der var tale om en fuld­tids­stil­ling på ordi­nære vilkår. Klager blev i forbin­delse med ansæt­tel­sen opta­get i en pensions­for­sik­rings­ord­ning hos Sampen­sion uden afgi­velse af helbreds­op­lys­nin­ger.

Klager fik diag­no­sti­ce­ret dege­ne­ra­tive foran­drin­ger i det meste af lænden i decem­ber 2010, lige­som hun bræk­kede sit bækken to steder og sit kors­ben i februar 2011. Som følge af rygge­ner efter en opera­tion blev klager tilkendt førtids­pen­sion med virk­ning fra 1. marts 2012. Klager anmo­dede derfor om udbe­ta­ling af inva­li­desum og inva­li­de­rente fra Sampen­sion.

Sampen­sion afvi­ste udbe­ta­lin­gen under henvis­ning til, at klagers erhverv­sevne alle­rede var nedsat med 2/3 ved opta­gel­sen i pensions­ord­nin­gen, idet hun, forud for opta­gel­sen, havde haft rygge­ner og jævn­ligt lidt af hoved­pine.

Kendel­sen:
Under sagen gjorde klager navn­lig gældende, at ansæt­tel­ses­for­hol­det, som hun indgik den 1. april 2009, var et almin­de­ligt ansæt­tel­ses­for­hold, hvor hun udnyt­tede mere end 1/3 af normal arbejd­s­evne, hvor­for hendes erhverv­sevne derfor ikke var nedsat med 2/3 på opta­gel­ses­tids­punk­tet.

Klager gjorde endvi­dere gældende, at selska­bet havde bevis­byr­den for, at klagers erhverv­sevne – ved ansæt­tel­sen og opta­gel­sen – var nedsat med 2/3. Denne bevis­byrde var ikke løftet, hvor­for pensions­sel­ska­bet skulle aner­kende, at klagers erhverv­sevne ikke var varigt nedsat med 2/3 på opta­gel­ses­tids­punk­tet, og at begræns­nin­gerne i forsik­rings­be­tin­gel­serne derfor ikke fandt anven­delse. Klager var derfor beret­ti­get til præmie­fri­ta­gelse, udbe­ta­ling af inva­li­desum og inva­li­de­rente ved erhverv­sev­ne­tab.

Ved kendelse af 23. septem­ber 2013 pålagde Anke­næv­net for Forsik­ring selska­bet at aner­kende, at det ikke har været beret­ti­get at afvise udbe­ta­ling af helbreds­be­tin­gede ydel­ser med henvis­ning til klagers forud­be­stå­ende inva­li­di­tet. I præmis­serne til kendel­sen anfø­rer nævnet følgende:

”Efter sin gennem­gang af parter­nes indlæg og de frem­lagte bilag finder nævnet at kunne lægge til grund, at klage­ren – uden afgi­velse af helbreds­op­lys­nin­ger – er blevet opta­get i pensions­ord­nin­gen i forbin­delse med sin ansæt­telse på ordi­nære vilkår med virk­ning fra den 1/4 2009, og efter­føl­gende har bestridt dette job indtil juni 2011, dog med en deltids­sy­ge­mel­ding siden decem­ber 2010.

Af speci­al­læ­ge­er­klæ­rin­gen date­ret den 12/4 2011 frem­går, at klage­ren i februar 2011 bræk­kede bække­net og kors­be­net, hvil­ket medførte et tilbage­fald til et stort forbrug af smer­testil­lende medi­cin. Af erklæ­rin­gen frem­går tillige, at klage­rens lændes­mer­ter tiltog gennem det sidste 1½ år.

På dette grund­lag finder nævnet, at selska­bet efter en samlet vurde­ring ikke har bevist, at klage­rens erhverv­sevne – også ud fra helbreds­mæs­sige krite­rier – alle­rede på opta­gel­ses­tids­punk­tet var varigt nedsat til 1/3 eller derun­der af den fulde erhverv­sevne, jf. pensions­re­gu­la­ti­vet § 7A. Nævnet finder det heller ikke bevist, at klage­rens lidel­ser har en sådan sammen­hæng med det erhverv­sev­ne­tab, som hun havde ved opta­gel­sen i pensions­ord­nin­gen, at dette kan begrunde, at begræns­nin­gen i § 7A finder anven­delse.

Selska­bet har derfor ikke været beret­ti­get til at afslå dækning med henvis­ning til pensions­re­gu­la­ti­vets § 7, hvor­for selska­bet skal genop­tage sagens behand­ling.”

Kommen­tar:
Klagers forud­be­stå­ende rygge­ner og hoved­pine havde ikke været erhverv­sev­ne­ned­sæt­tende på tids­punk­tet, hvor hun blev opta­get i pensions­for­sik­rings­ord­nin­gen, idet klager havde vare­ta­get et fuld­tids­ar­bejde på ordi­nære vilkår.

Efter­føl­gende forvær­re­des klagers tilstand, og hendes erhverv­sevne blev væsent­ligt nedsat. Som følge heraf blev hun tilkendt førtids­pen­sion.

Det er meget tilfreds­stil­lende, at Anke­næv­net for Forsik­ring anlæg­ger det klare udgangs­punkt, at det er Sampen­sion, der skal løfte bevis­byr­den for, at klagers erhverv­sevne var nedsat med 2/3 på opta­gel­ses­tids­punk­tet, og at denne bevis­byrde ikke er løftet, hvor­for begræns­nin­gen i pensions­re­gu­la­ti­vet ikke finder anven­delse.

Henven­del­ser om sagen kan rettes til advo­kat­fuld­mæg­tig Gry Krarup Kristi­ans­son, der førte sagen for klage­ren. Du kan også finde nærmere infor­ma­tion om vores forsik­rings­om­råde.