Nyt røntgenbillede sikrede mand dækning ved tab af erhvervsevne

I en sag om forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne tog en mand selv initiativ til, at der blev foretaget en ny røntgenundersøgelse. Den nye røntgenundersøgelse betød, at pensionskassen omgjorde sin oprindelige afgørelse og bevilgede manden dækning ved tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder

I november 2018 anmodede manden sin pensionskasse om dækning ved tab af erhvervsevne. I anmeldelsen anførte manden, at han var uarbejdsdygtig på grund af osteoporose med sammenfald af ryghvirvler, og han anførte specifikt, at han ønskede at blive røntgenundersøgt påny.

Pensionskassen indhentede derpå en speciallægeerklæring fra en overlæge i ortopædkirurgi, som fremkom i maj 2019. I erklæringen vurderede speciallægen på baggrund af røntgenundersøgelser foretaget i januar og oktober 2018, at manden havde normale neurologiske forhold og kun havde gener ved foroverbøjning. Endvidere anførte speciallægen i erklæringen, at manden var i medicinsk behandling med henblik på at forebygge nye osteoporotiske sammenfald.

På baggrund af speciallægeerklæringen afviste pensionskassen i oktober 2019 at yde manden dækning ved tab af erhvervsevne.

Klagen til pensionskassen

Manden kontaktede derfor Elmer Advokater, som straks påklagede afgørelsen til pensionskassen. I klagen argumenterede vi blandt andet med, at speciallægeerklæringen var mangelfuld, idet erklæringen var baseret på røntgenundersøgelser, som var mere end 1 år gamle, og at manden i perioden siden sidste røntgenundersøgelse havde oplevet flere yderligere ryghvirvelsammenfald.

Pensionskassens klageansvarlige overdrog derefter sagen til selskabets advokat, som svarede, at mandens oplysninger om yderligere sammenfald af ryghvirvler var ”rent spekulativt og ikke underbygget af nogen dokumentation.”

Det nye røntgenbillede

Manden kontaktede derfor sin egen læge, redegjorde for sagen og bad om en henvisning til en ny røntgenundersøgelse. Lægen henviste manden, og den nye røntgenundersøgelse bekræftede mandens oplysninger om, at han siden den forrige røntgenundersøgelse havde fået flere ryghvirvelsammenfald.

Elmer Advokater fremsendte derfor resultatet af røntgenundersøgelsen til pensionskassens advokat og anmodede kassen om at indhente en ny speciallægeerklæring til belysning af mandens helbredstilstand.

Pensionskassen indhentede derefter en speciallægeerklæring fra en rygkirurg, og i februar 2020 meddelte kassen, at man på grundlag af den nye speciallægeerklæring havde bevilget manden invalidepension uden tidsbegrænsning med tilbagevirkende kraft fra den 1. november 2019. Det fremgik nemlig af den nye speciallægeerklæring, at mandens erhvervsevne var ”ikke eksisterende”.

Læren

Sagen viser for det første, at man som forsikringstager bør sikre sig, at selskabets vurdering af forsikringskravet er baseret på dækkende, korrekte og ajourførte oplysninger om forsikringsbegivenheden.

Endvidere viser sagen, at forsikringstageren selv kan påvirke udfaldet af sagen ved at handle proaktivt under selskabets behandling af sagen, f.eks. ved at fremskaffe yderligere beviser.

Kontakt

Spørgsmål til sagen eller til forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne generelt kan rettes til advokat Gert Willerslev, der førte sagen for manden.