Nyt røntgenbillede sikrede mand dækning ved tab af erhvervsevne

Skre­vet af Gert Willer­s­lev, advo­kat og part­ner 30-04-2020

dækning ved tab af erhvervsevne

I en sag om forsik­rings­dæk­ning ved tab af erhverv­sevne tog en mand selv initi­a­tiv til, at der blev fore­ta­get en ny rønt­ge­nun­der­sø­gelse. Den nye rønt­ge­nun­der­sø­gelse betød, at pensions­kas­sen omgjorde sin oprin­de­lige afgø­relse og bevil­gede manden dækning ved tab af erhverv­sevne.

 

Sagens omstændigheder

I novem­ber 2018 anmo­dede manden sin pensions­kasse om dækning ved tab af erhverv­sevne. I anmel­del­sen anførte manden, at han var uarbejds­dyg­tig på grund af oste­o­por­ose med sammen­fald af ryghvirv­ler, og han anførte speci­fikt, at han ønskede at blive rønt­ge­nun­der­søgt påny.

Pensions­kas­sen indhen­tede derpå en speci­al­læ­ge­er­klæ­ring fra en over­læge i orto­pæd­kirurgi, som frem­kom i maj 2019. I erklæ­rin­gen vurde­rede speci­al­læ­gen på baggrund af rønt­ge­nun­der­sø­gel­ser fore­ta­get i januar og okto­ber 2018, at manden havde normale neuro­lo­gi­ske forhold og kun havde gener ved forover­bøj­ning. Endvi­dere anførte speci­al­læ­gen i erklæ­rin­gen, at manden var i medi­cinsk behand­ling med henblik på at fore­bygge nye oste­o­por­o­ti­ske sammen­fald.

På baggrund af speci­al­læ­ge­er­klæ­rin­gen afvi­ste pensions­kas­sen i okto­ber 2019 at yde manden dækning ved tab af erhverv­sevne.

 

Klagen til pensionskassen

Manden kontak­tede derfor Elmer Advo­ka­ter, som straks påkla­gede afgø­rel­sen til pensions­kas­sen. I klagen argu­men­te­rede vi blandt andet med, at speci­al­læ­ge­er­klæ­rin­gen var mangel­fuld, idet erklæ­rin­gen var base­ret på rønt­ge­nun­der­sø­gel­ser, som var mere end 1 år gamle, og at manden i peri­o­den siden sidste rønt­ge­nun­der­sø­gelse havde ople­vet flere yder­li­gere ryghvir­vel­sam­men­fald.

Pensions­kas­sens klage­ansvar­lige over­drog deref­ter sagen til selska­bets advo­kat, som svarede, at mandens oplys­nin­ger om yder­li­gere sammen­fald af ryghvirv­ler var ”rent speku­la­tivt og ikke under­byg­get af nogen doku­men­ta­tion.”

 

Det nye røntgenbillede

Manden kontak­tede derfor sin egen læge, rede­gjorde for sagen og bad om en henvis­ning til en ny rønt­ge­nun­der­sø­gelse. Lægen henvi­ste manden, og den nye rønt­ge­nun­der­sø­gelse bekræf­tede mandens oplys­nin­ger om, at han siden den forrige rønt­ge­nun­der­sø­gelse havde fået flere ryghvir­vel­sam­men­fald.

Elmer Advo­ka­ter frem­sendte derfor resul­ta­tet af rønt­ge­nun­der­sø­gel­sen til pensions­kas­sens advo­kat og anmo­dede kassen om at indhente en ny speci­al­læ­ge­er­klæ­ring til belys­ning af mandens helbredstil­stand.

Pensions­kas­sen indhen­tede deref­ter en speci­al­læ­ge­er­klæ­ring fra en rygkirurg, og i februar 2020 meddelte kassen, at man på grund­lag af den nye speci­al­læ­ge­er­klæ­ring havde bevil­get manden inva­li­de­pen­sion uden tids­be­græns­ning med tilba­ge­vir­kende kraft fra den 1. novem­ber 2019. Det frem­gik nemlig af den nye speci­al­læ­ge­er­klæ­ring, at mandens erhverv­sevne var ”ikke eksi­ste­rende”.

 

Læren

Sagen viser for det første, at man som forsik­rings­ta­ger bør sikre sig, at selska­bets vurde­ring af forsik­rings­kra­vet er base­ret på dækkende, korrekte og ajour­førte oplys­nin­ger om forsik­rings­be­gi­ven­he­den.

Endvi­dere viser sagen, at forsik­rings­ta­ge­ren selv kan påvirke udfal­det af sagen ved at handle proak­tivt under selska­bets behand­ling af sagen, f.eks. ved at frem­skaffe yder­li­gere bevi­ser.

 

Kontakt

Spørgs­mål til sagen eller til forsik­rings­dæk­ning ved tab af erhverv­sevne gene­relt kan rettes til advo­kat Gert Willer­s­lev, der førte sagen for manden.

 

Advokat Gert Willerslev

Gert Willerslev

Partner

Direkte: +45 3367 6770