Ankenævnet for Forsikring pålægger pensionsforsikringsselskab at yde dækning ved tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra september 2018
Ved kendelse af 12. oktober 2022 har Ankenævnet for Forsikring pålagt et forsikringsselskab at anerkende, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne har været nedsat med mindst 2/3 siden september 2018. Selskabet har derfor genoptaget sagsbehandlingen og efterbetalt erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse med tillæg af renter for fire år. Ved kendelsen pålagde ankenævnet samtidig selskabet at betale forsikringstageren et omkostningsbidrag på 10.000 kr.
Kendelsen viser, at det har betydning for vurderingen af erhvervsevnetabet, om forsikringstageren inden sin sygemelding selv har forsøgt at finde ny ansættelse med tilstrækkelige skånehensyn.
Kort om sagen
Forsikringstageren havde gennem en årrække døjet med helbredsproblemer, som løbende var blevet forværret. På grund af sin nedsatte erhvervsevne blev forsikringstageren i 2016 opsagt, kort før han fik konstateret en højresidig diskusprolaps i nakken.
Forsikringstageren var herefter ledig frem til september 2018, hvor han blev sygemeldt og overgik til sygedagpenge. Efter et længere kommunalt forløb, hvor forsikringstageren bl.a. var i virksomhedspraktik, blev han tilkendt førtidspension i august 2020.
Forsikringstageren anmeldte sit erhvervsevnetab til selskabet, som afviste at yde dækning med henvisning til, at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat med 2/3.
Ankenævnet for Forsikring
Ved sin gennemgang af sagen lagde nævnet navnlig vægt på forsikringstagerens gener i form af smerter i nakke, skulder og højre arm og på hans skånehensyn i form af begrænset computerbrug, ingen stillesiddende nakkebelastende arbejde, vekslende arbejdsstillinger, ingen tunge løft og ingen funktioner med armene over skulderhøjde.
Endvidere bemærkede nævnet, at forsikringstageren ikke var i stand til at finde ny ansættelse med tilstrækkelige skånehensyn inden sygemeldingen, og at han efter et 5-måneders praktikforløb var blevet vurderet til at kunne arbejde 10,5 time om ugen. Arbejdstiden på 10,5 time om ugen havde dog fortsat medført øgede gener på trods af, at hans skånehensyn var blevet tilgodeset. Under praktikforløbet havde man flere gange forsøgt at øge arbejdstiden, hvilket havde medført betydeligt øgede gener for forsikringstageren. I den forbindelse lagde nævnet også vægt på, at forsikringstageren var tilkendt førtidspension.
Endelig lagde nævnet vægt på, at klageren var højrehåndet og ikke kunne anvende højre arm arbejdsmæssigt. Henset til klagerens alder (på 61 år i dag), måtte det lægges til grund, at det ville være vanskeligt for ham at omstille sig til alene at anvende venstre arm.
På baggrund af dette fandt nævnet, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 efter sygemeldingen i 2018.
Nævnet pålagde derfor selskabet at anerkende, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad fra datoen for sygemeldingen i september 2018. Selskabet skulle derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne med tillæg af renter. Samtidig pålagde nævnet selskabet at betale forsikringstageren et omkostningsbidrag på 10.000 kr.
Elmers bemærkninger
Kendelsen viser, at det har betydning for vurderingen af erhvervsevnetabet, om forsikringstageren inden sin sygemelding selv har forsøgt at finde ny ansættelse med tilstrækkelige skånehensyn. Hindrer generne i væsentlig grad forsikringstageren i varigt at udføre sine hidtidige arbejdsfunktioner, og er omskoling udelukket, taler det for, at den generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Ved vurderingen tillægges det kommunale stor betydning, herunder om forsikringstageren har været i arbejdsprøvning og har fået tilkendt førtidspension af helbredsmæssige årsager.
Det er udgangspunktet, at hver part bærer egne omkostninger i forbindelse med behandlingen af sager i Ankenævnet for Forsikring. Ankenævnet kan dog i visse tilfælde pålægge selskabet at betale et bidrag til dækning af klagerens advokatomkostninger forud for sagens indbringelse for nævnet. Det sker typisk, når sagen har været særlig kompleks, når selskabets behandling af sagen har været kritisabel, og når forsikringstageren får helt eller delvist medhold i sit krav under ankenævnssagen.
Sagen blev ført af advokat Gert Willerslev.
Tilmeld dig vores nyhedsbrev