Elmer Advokaters anbefalinger vedrørende forsikringsselskabers brug af overvågning, lægekonsulenter mv.

Skre­vet af Gert Willer­s­lev, Karsten Høj og Chri­stian Skov­gaard 01-07-2020

forsikringsselskaberovervågning

Elmer Advo­ka­ter har fulgt debat­ten i medi­erne om forsik­rings­sel­ska­ber­nes over­våg­ning af sine forsik­rings­ta­gere og om selska­ber­nes anven­delse af speci­al­læ­ger og interne læge­kon­su­len­ter.

Som advo­ka­ter for en lang række forsik­rings­ta­gere har vi stor erfa­ring med disse sager, og vi genken­der medi­er­nes beskri­velse af de udfor­drin­ger, som selska­ber­nes over­våg­ning og anven­delse af læger giver. Problem­stil­lin­gerne er ikke nye, og Elmer Advo­ka­ter satte alle­rede i 2017 fokus på over­våg­nings­sa­gerne i vores forsikrings­retlige maga­sin, Perspek­tiv. Omfan­get af sagerne er dog kun taget til, og problem­stil­lin­gerne er aktu­elle som aldrig før.

På baggrund af vores erfa­ring med områ­det har vi opstil­let følgende 9 anbefalinger til, hvor­dan forsik­rings­bran­chen kan hånd­tere udfor­drin­gerne med henblik på at mind­ske antal­let af tvister og opret­holde kunder­nes tillid til selska­berne:

 

1. Overvågning skal kun anvendes ved bestyrket mistanke om svindel

Elmer Advo­ka­ter anbe­fa­ler, at der skel­nes skarpt imel­lem sager om forsik­rings­svin­del og sager, hvor parterne blot vurde­rer forskel­ligt, om betin­gel­serne for dækning ved tab af erhverv­sevne er opfyldt. Vurde­rin­gen af forsik­rings­ta­ge­rens erhverv­sev­ne­tab er skøns­mæs­sig, og efter vores erfa­ring hører det til sjæl­den­he­derne, at forsik­rings­ta­ge­ren har til hensigt at besvige selska­bet. Det er proble­ma­tisk og afspo­rer debat­ten, at helt almin­de­lige forsik­rings­kun­der omta­les som svind­lere.

 

2. Overvågning skal indberettes

Selska­berne bør forplig­tes til at indbe­rette sin over­våg­ning af forsik­rings­ta­gere til Finan­stil­sy­net. Indbe­ret­nings­plig­ten skal sikre, at over­våg­ning kun etab­le­res i tilfælde, hvor der er bestyr­ket mistanke om svin­del, og hvor mindre indgri­bende under­sø­gel­ses­me­to­der er udtømte uden resul­tat. Plig­ten vil endvi­dere skabe trans­pa­rens på områ­det og vil gøre det muligt at føre et reelt tilsyn med over­våg­nings­sa­gerne, hvil­ket er påkræ­vet.

 

 3. Finanstilsynet skal sikre viden og transparens

Der bør indhen­tes mere viden om og skabes mere trans­pa­rens på områ­det for over­våg­ning i forsik­rings­sa­ger.  Til eksem­pel er Finan­stil­sy­nets rapport fra 2019 (om 2018 forhold) fore­ta­get uden inddra­gelse af tre pensions­sel­ska­ber med en samlet markeds­an­del for indi­vi­du­elle pensio­ner på ca. 42 %. Alle tre selska­ber anven­der over­våg­ning i bety­de­ligt omfang, og rappor­ten er derfor ikke retvi­sende.

Oplys­nin­gen i den aktu­elle debat om, at der i 2019 kun blev fore­ta­get over­våg­ning i 58 tilfælde, fore­kom­mer med vores erfa­ring og indblik at være for lavt.  I det hele taget er det reelle omfang af selska­ber­nes anven­delse af over­våg­ning uklart, hvil­ket gør det vanske­ligt at føre en saglig debat om emnet.

 

4. Ankenævnet for Forsikring bør afvise flere sager med overvågning

Anke­næv­net for Forsik­ring bør i højere grad anvende mulig­he­den i vedtæg­terne for at afvise sager, hvor der er usik­ker­hed om bedøm­mel­sen af de frem­komne fakti­ske oplys­nin­ger. På denne måde gives forsik­rings­ta­ge­ren mulig­hed for at indbringe sagen for domsto­lene med rets­hjælp og fri proces — og domstols­be­hand­ling forbed­rer mulig­he­den for, at sagerne afgø­res korrekt på et fuldt oplyst grund­lag.

Over­våg­nings­sa­ger har i flere tilfælde vist sig at være for kompli­ce­rede til skrift­lig anke­nævns­be­hand­ling, og det er hver­ken rime­ligt eller forsvar­ligt at lade den hermed forbundne bevis­mæs­sige usik­ker­hed komme forsik­rings­ta­ge­ren til skade. Dertil kommer det udtalte misfor­hold mellem selska­ber­nes og forsik­rings­ta­ger­nes ressour­cer og mulig­hed for at vare­tage egne inter­es­ser under sagen.

 

5. Telefonisk ”afhøring” skal reguleres eller forbydes

Der bør indfø­res retnings­linjer for selska­ber­nes tele­fo­ni­ske ”afhø­ring” af forsik­rings­ta­ge­ren.

Elmer Advo­ka­ter er bekendt med, at mindst ét stort selskab har som fast proce­dure i over­våg­nings­sa­ger at fore­tage en uvars­let opring­ning til forsik­rings­ta­ge­ren for at afhøre denne om over­våg­nings­rap­por­ten, som forsik­rings­ta­ge­ren endnu ikke selv har fået kend­skab til.

Afhø­rin­gen opta­ges af selska­bet og bruges som bevis for, at forsik­rings­ta­ge­ren under samta­len har afgi­vet sådanne urig­tige oplys­nin­ger, at selska­bet er beret­ti­get til at ophæve forsik­rings­af­ta­len på grund af forsik­rings­ta­ge­rens svig.

Meto­den er efter vores opfat­telse kritisa­bel og på kant med kravene til loyal og rede­lig behand­ling af forsik­rings­ta­ge­ren, der f.eks. på grund af misfor­stå­el­ser, sygdom, søvn­d­ruk­ken­hed, ledende spørgs­mål eller andre forhold besva­rer selska­bets spørgs­mål på en sådan måde, at selska­bet ser sig beret­ti­get til at ophæve forsik­rin­gen, selvom der ikke er grund­lag for det. Dette har vi alle­rede set flere eksemp­ler på i prak­sis.

 

6. Funktionsskemaerne er utilstrækkelige

Selska­berne bør præci­sere sine spørgs­mål i funk­tions­ske­ma­erne, så de rettes mod den konkrete sag. Stan­dar­di­se­rede spørgs­mål og svar­mu­lig­he­der øger i bety­de­ligt omfang risi­koen for misfor­stå­el­ser og util­sig­tede ”forkerte” svar.

Hvis selska­berne vurde­rer, at der er væsent­lig uove­r­ens­stem­melse imel­lem forsik­rings­ta­ge­rens oplys­nin­ger i funk­tions­ske­maet og forsik­rings­ta­ge­rens obser­ve­rede akti­vi­te­ter, skal selska­bet give forsik­rings­ta­ge­ren mulig­hed for at frem­komme med en udta­lelse. Er der heref­ter fort­sat beret­ti­get tvivl om forsik­rings­ta­ge­rens funk­tions­evne, bør selska­bet tilbyde forsik­rings­ta­ge­ren at blive arbejds­mæs­sigt afkla­ret i privat regi.

 

7. Uvildigt valg af speciallæger

Elmer Advo­ka­ter anbe­fa­ler fort­sat, at der indfø­res et uvil­digt organ til udpeg­ning af speci­al­læ­ger i sager, hvor forsik­rings­sel­ska­bet og forsik­rings­ta­ge­ren ikke kan blive enige om læge­val­get.

Det er uhen­sigts­mæs­sigt, at der endnu ikke er fundet en løsning på denne problem­stil­ling. Forsik­ring & Pension har efter dialog med blandt andre Danske Advo­ka­ter i maj 2020 offent­lig­gjort ”nye og udvi­dede prin­cip­per” for indhen­telse af speci­al­læ­ge­er­klæ­ring herun­der valg af speci­al­læge. Det er et skridt i den rigtige retning, men det løser ikke alle problem­stil­lin­ger.

 

8. Lægekonsulentudtalelser skal forelægges forsikringstageren

Selska­berne skal forplig­tes til på eget initi­a­tiv at fore­lægge interne læge­kon­su­len­tud­ta­lel­ser for forsik­rings­ta­ge­ren under sagens behand­ling.

Læge­kon­su­len­tud­ta­lel­serne skal frem­læg­ges i sin helhed med oplys­ning om lægens navn og læge­fag­lige speci­ale, så forsik­rings­ta­ge­ren får mulig­hed for at bedømme lægens habi­li­tet samt udta­lel­sens rele­vans og kvali­tet.

 

9. Lægekonsulenters habilitet

Ende­lig anbe­fa­ler Elmer Advo­ka­ter, at der fore­ta­ges regu­le­ring af lægers tilknyt­ning til forsik­rings­sel­ska­ber som faste læge­kon­su­len­ter. Regu­le­rin­gen skal sikre, at den læge­fag­lige vurde­ring fore­ta­ges uafhæn­gigt at lægens person­lige tilknyt­ning til selska­bet. Til eksem­pel kan der indfø­res begræns­nin­ger af den tids­pe­ri­ode, en læge­kon­su­lent må være tilknyt­tet et forsik­rings­sel­skab, lige­som der kan der indfø­res begræns­nin­ger af, i hvil­ket omfang læge­kon­su­len­ten samti­dig må bestride andre hverv, udfær­dige speci­al­læ­ge­er­klæ­rin­ger for andre selska­ber etc.

 


Elmer Advo­ka­ter står til rådig­hed for en uddy­belse af oven­stå­ende syns­punk­ter og anbefalinger. Hvis dette ønskes, kan henven­delse rettes til under­teg­nede advo­ka­ter.

 

Med venlig hilsen

 

Gert Willer­s­lev        Karsten Høj        Chri­stian Skov­gaard

 

Advokat Gert Willerslev

Gert Willerslev

Partner

Direkte: +45 3367 6770

Advokat Karsten Høj

Karsten Høj

Partner

Direkte: +45 3367 6785

Advokat Christian Skovgaard

Christian Skovgaard

Advokat

Direkte: +45 3367 6781