Klage til Forsikrings­ankenævnet sikrede efterbetaling af 700.000 kr. i dækning ved tab af erhvervsevne

Skre­vet af Gert Willer­s­lev, advo­kat og part­ner 06-03-2020 

Tab af erhvervsevne

I en sag om forsik­rings­dæk­ning ved tab af erhverv­sevne har en klage til Anke­næv­net for Forsik­ring medført, at forsik­rings­sel­ska­bet har omgjort sit tidli­gere afslag på dækning.

Kvin­den har nu fået efter­be­talt erhverv­sev­ne­tab­sy­delse, præmie­fri­ta­gelse, inva­li­desum og renter fra den 1. august 2016. Endvi­dere er kvin­den nu frem­over sikret løbende udbe­ta­ling af erhverv­sev­ne­tab­sy­delse og præmie­fri­ta­gelse.

 

Sagens omstændigheder

Sagen hand­ler om en kvinde, som i en årrække har været omfat­tet af en pensions­for­sik­ring med ret til løbende udbe­ta­ling af erhverv­sev­ne­tab­sy­delse og præmie­fri­ta­gelse ved nedsæt­telse af erhverv­sev­nen med mindst halv­de­len.

I novem­ber 2017 anmo­dede kvin­den om dækning ved tab af erhverv­sevne, da hun på grund af ADHD og en rygli­delse havde været syge­meldt siden maj 2016, og da hun netop var blevet tilkendt fleksjob.

 

Selskabets afvisning

Fire måne­der senere afvi­ste selska­bet imid­ler­tid at yde dækning. Selska­bet begrun­dede afsla­get med, at kvin­dens helbreds­mæs­sige tilstand havde været ufor­an­dret gennem mange år, og at hun tidli­gere havde arbej­det på mere end halv tid. Det var derfor selska­bets syns­punkt, at kvin­den fort­sat var i stand til at arbejde på mere end halv tid, selvom hun nu var blevet diag­no­sti­ce­ret med ADHD.

Endvi­dere anførte selska­bet i begrun­del­sen, at kvin­den også var fami­liært bela­stet, og at hun uden den fami­liære belast­ning ville være i stand til at arbejde mere. Den fami­liære belast­ning var et rele­vant krite­rium ved bevil­lin­gen af fleksjob, men ikke ved vurde­rin­gen af hendes ret til dækning ved tab af erhverv­sevne under forsik­rin­gen. Forsik­rin­gen dækker nemlig kun tab af erhverv­sevne, som skyl­des sygdom eller ulykke.

Om disse forhold var det anført i reha­bi­li­te­rings­pla­nens forbe­re­dende del, der lå til grund for bevil­lin­gen af fleksjob, at kvin­dens to store helbreds­mæs­sige problem­stil­lin­ger bestod i, at hun led af ADHD og rygpro­ble­mer. Heru­d­over følte hun sig pres­set af fami­lie­mæs­sige problem­stil­lin­ger med en søn med ADHD, ”men hendes egne problem­stil­lin­ger er hoved­år­sa­gen til, at hun ikke kan være på arbejds­mar­ke­det på ordi­nære vilkår.”

 

Klagen til Ankenævnet for Forsikring

Efter selska­bets afslag på forsik­rings­dæk­ning indbragte Elmer Advo­ka­ter kvin­dens sag for Anke­næv­net for Forsik­ring.

I klagen nedlagde vi påstand om, at selska­bet skulle aner­kende, at kvin­den havde været beret­ti­get til dækning ved tab af erhverv­sevne siden den 1. septem­ber 2016; og i sags­frem­stil­lin­gen rede­gjorde vi detal­je­ret for betin­gel­serne i forsik­rin­gen, for selska­bets skade­be­hand­ling, samt det kommu­nale og læge­lige forløb.

Særligt vedrø­rende den fami­liære belast­ning gjorde vi gældende, at kvin­den i et vist omfang var psykisk bela­stet af sin søn, der har ADHD, men at kvin­dens egne helbreds­mæs­sige proble­mer udgjorde hoved­sa­gen til, at hun ikke kunne være på arbejds­mar­ke­det på ordi­nære vilkår. Som beskre­vet var visi­ta­tio­nen til fleksjob jo sket udeluk­kende på grund­lag af kvin­dens egne helbreds­mæs­sige begræns­nin­ger.

Under alle omstæn­dig­he­der nedsatte kvin­dens egne helbredspro­ble­mer i sig selv hendes erhverv­sevne med mindst halv­de­len, og det var derfor uden selv­stæn­dig betyd­ning, om også fami­liære forhold spil­lede ind.

 

Selskabet anerkender

Umid­del­bart efter vores indgi­velse af klage til Anke­næv­net for Forsik­ring meddelte forsik­rings­sel­ska­bet, at man havde genfo­re­lagt sagen for selska­bets læge­kon­su­lent og nu vurde­rede, at kvin­den var beret­ti­get til dækning med tilba­ge­vir­kende kraft fra den 1. septem­ber 2016.

Efter et par rykkere udbe­talte selska­bet derpå erhverv­sev­ne­tab­sy­delse, præmie­fri­ta­gelse og renter fra den 1. septem­ber 2016. Endvi­dere udbe­talte selska­bet inva­li­desum samt 25.000 kroner i bidrag til dækning af kvin­dens advo­ka­tom­kost­nin­ger.

 

Sagen viser

Klagen til Anke­næv­net for Forsik­ring inde­holdt ingen nye oplys­nin­ger, som selska­bet ikke i forvejen var bekendt med. Sagen viser derfor, at det under tiden kan være nødven­digt, men også tilstræk­ke­ligt, at indbringe sagen for Anke­næv­net for Forsik­ring, for at få omgjort selska­bets afslag på dækning.

 

Kontakt

Spørgs­mål til sagen eller til erhverv­sev­ne­tabs­for­sik­rin­ger gene­relt kan rettes til sekre­tær Tina Metzon på tm@elmer-adv.dk eller tele­fon +45 3367 6759.

 

Advokat Gert Willerslev

Gert Willerslev

Partner

Direkte: +45 3367 6770