Klage til Forsikringsankenævnet sikrede efterbetaling af 700.000 kr. i dækning ved tab af erhvervsevne

Skrevet af Gert Willerslev, advokat og partner 06-03-2020 

I en sag om forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne har en klage til Ankenævnet for Forsikring medført, at forsikringsselskabet har omgjort sit tidligere afslag på dækning.

Kvinden har nu fået efterbetalt erhvervsevnetabsydelse, præmiefritagelse, invalidesum og renter fra den 1. august 2016. Endvidere er kvinden nu fremover sikret løbende udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse.

Sagens omstændigheder

Sagen handler om en kvinde, som i en årrække har været omfattet af en pensionsforsikring med ret til løbende udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse ved nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen.

I november 2017 anmodede kvinden om dækning ved tab af erhvervsevne, da hun på grund af ADHD og en ryglidelse havde været sygemeldt siden maj 2016, og da hun netop var blevet tilkendt fleksjob.

Selskabets afvisning

Fire måneder senere afviste selskabet imidlertid at yde dækning. Selskabet begrundede afslaget med, at kvindens helbredsmæssige tilstand havde været uforandret gennem mange år, og at hun tidligere havde arbejdet på mere end halv tid. Det var derfor selskabets synspunkt, at kvinden fortsat var i stand til at arbejde på mere end halv tid, selvom hun nu var blevet diagnosticeret med ADHD.

Endvidere anførte selskabet i begrundelsen, at kvinden også var familiært belastet, og at hun uden den familiære belastning ville være i stand til at arbejde mere. Den familiære belastning var et relevant kriterium ved bevillingen af fleksjob, men ikke ved vurderingen af hendes ret til dækning ved tab af erhvervsevne under forsikringen. Forsikringen dækker nemlig kun tab af erhvervsevne, som skyldes sygdom eller ulykke.

Om disse forhold var det anført i rehabiliteringsplanens forberedende del, der lå til grund for bevillingen af fleksjob, at kvindens to store helbredsmæssige problemstillinger bestod i, at hun led af ADHD og rygproblemer. Herudover følte hun sig presset af familiemæssige problemstillinger med en søn med ADHD, ”men hendes egne problemstillinger er hovedårsagen til, at hun ikke kan være på arbejdsmarkedet på ordinære vilkår.”

Klagen til Ankenævnet for Forsikring

Efter selskabets afslag på forsikringsdækning indbragte Elmer Advokater kvindens sag for Ankenævnet for Forsikring.

I klagen nedlagde vi påstand om, at selskabet skulle anerkende, at kvinden havde været berettiget til dækning ved tab af erhvervsevne siden den 1. september 2016; og i sagsfremstillingen redegjorde vi detaljeret for betingelserne i forsikringen, for selskabets skadebehandling, samt det kommunale og lægelige forløb.

Særligt vedrørende den familiære belastning gjorde vi gældende, at kvinden i et vist omfang var psykisk belastet af sin søn, der har ADHD, men at kvindens egne helbredsmæssige problemer udgjorde hovedsagen til, at hun ikke kunne være på arbejdsmarkedet på ordinære vilkår. Som beskrevet var visitationen til fleksjob jo sket udelukkende på grundlag af kvindens egne helbredsmæssige begrænsninger.

Under alle omstændigheder nedsatte kvindens egne helbredsproblemer i sig selv hendes erhvervsevne med mindst halvdelen, og det var derfor uden selvstændig betydning, om også familiære forhold spillede ind.

Selskabet anerkender

Umiddelbart efter vores indgivelse af klage til Ankenævnet for Forsikring meddelte forsikringsselskabet, at man havde genforelagt sagen for selskabets lægekonsulent og nu vurderede, at kvinden var berettiget til dækning med tilbagevirkende kraft fra den 1. september 2016.

Efter et par rykkere udbetalte selskabet derpå erhvervsevnetabsydelse, præmiefritagelse og renter fra den 1. september 2016. Endvidere udbetalte selskabet invalidesum samt 25.000 kroner i bidrag til dækning af kvindens advokatomkostninger.

Sagen viser

Klagen til Ankenævnet for Forsikring indeholdt ingen nye oplysninger, som selskabet ikke i forvejen var bekendt med. Sagen viser derfor, at det under tiden kan være nødvendigt, men også tilstrækkeligt, at indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring, for at få omgjort selskabets afslag på dækning.

Kontakt

Spørgsmål til sagen eller til erhvervsevnetabsforsikringer generelt kan rettes til sekretær Tina Metzon på tm@elmer-adv.dk eller telefon +45 3367 6759.