Dette nyhedsbrev handler om tab af erhvervsevne forsikringer og om pensions- og forsikringsselskabernes overvågning af deres kunder.
Medierne har i den seneste tid være fulde af historier om forsikrings-og pensionsselskabernes afvisning af potentielle kunder med den begrundelse, at vedkommende har et BMI-tal over det anbefalede. Den diskussion er langt fra færdig. Der er dog også for nylig – og mere upåagtet af medierne – blevet afsagt 2 landsretsdomme om et andet kontroversielt emne, nemlig personovervågning. Ankenævnet for Forsikring afsiger også løbende kendelser om forsikringsselskabernes afvisning af forsikringsdækning i sager med personovervågning. Statistikken fra Ankenævnet er ikke opmuntrende læsning set fra kundernes side.
Landsretsdommene bliver omtalt længere nede i artiklen. Flere sager er på vej i retssystemet. For at forstå dommene, må man først forstå, hvad en erhvervsevnetabsforsikring er.
En introduktion til erhvervsevnetabsforsikringen
Mange danskere er omfattet af en tab af erhvervsevneforsikring. Forsikringen er ofte en del af en firmapensionsordning og dækningen indgår også i arbejdsmarkedspensioner. Selvstændige og enkeltpersoner kan ligeledes tegne en tab af erhvervsevneforsikring.
Tab af erhvervsevneforsikringen dækker, hvis ens erhvervsevne – altså evnen til at udføre et arbejde – er nedsat på grund af sygdom eller tilskadekomst. Forsikringen kommer til udbetaling, når erhvervsevnen er nedsat med 50% eller i nogle tilfælde med 2/3.
Det beløb, der kommer til udbetaling, afhænger af den sikredes lønindtægt forud for sygemeldingen. Udbetalingen udgør en vis procentdel af den dækningsberettigede løn. Det kan være 40%, 50% eller i nogen tilfælde helt op til 80% af lønnen.
Har man som forsikret ret til udbetaling fra sin tab af erhvervsevneforsikring, har man typisk også ret til præmiefritagelse og indbetalingssikring. Det vil sige, at forsikringsselskabet betaler forsikringspræmien og indbetaler til sikredes pensionsordning.
Forsikringsbetingelsernes ordlyd varierer
Forsikringsbetingelsernes ordlyd varierer, men dækning er typisk betinget af, at ”erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget grad, hvis den sikredes evne til at udføre arbejde ud fra en helbredsmæssig vurdering er nedsat til 50% (eller 1/3) og at den sikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end halvdelen (eller 1/3) af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.”
Nogle forsikringer indeholder et krav om lønnedgang på mindst 10%.
De fleste forsikringsaftaler er opdelt således, at sikredes erhvervsevne først vurderes ud fra en midlertidig vurdering, hvor sikredes erhvervsevnenedsættelse vurderes ud fra sikredes hidtidige erhverv. Efter en vis periode, typisk minimum 18 måneder, foretager forsikringsselskabet en vurdering af sikredes evne til at arbejde på det såkaldte ”brede arbejdsmarked”. Sikredes evne til at arbejde og opretholde en indtægt med de helbredsmæssige udfordringer vedkommende har, vurderes nu også ud fra, om sikrede kan påtage sig (ikke belastende) arbejdsopgaver uden for sit hidtidige erhverv.
Praksis fra Ankenævnet for Forsikring fastslår, at sikrede ikke skal tåle at få vurderet sin erhvervsevne ud fra et hvilket som helst erhverv, men alene erhverv som sikrede realistisk set ville kunne varetage, når henses til uddannelse, erfaring og alder.
Visse fagområder har særlige forsikringsordninger, hvor sikredes erhvervsevnenedsættelse alene vurderes inden for sikredes hidtidige erhverv. Det gælder mange liberale erhverv som dyrlæger, fysioterapeuter, tandlæger, læger, advokater og revisorer. Det er typisk mere fordelagtigt at få vurderet sin erhvervsevne inden for sit hidtidige erhverv end på det ”brede arbejdsmarked.
Sikrede har bevisbyrden
Uanset ordlyden skaber alle forsikringsbetingelser bevismæssige udfordringer. Det er sikrede, der har bevisbyrden, og det ofte svært for sikrede at bevise, at erhvervsevnen er nedsat med de krævede 50 % eller 2/3.
Først og fremmest skal det helbredsmæssige kriterium være opfyldt; sikrede skal lide af en sygdom eller følger efter en tilskadekomst. Dette kan bevises med lægelig dokumentation som for eksempel hospitalsjournaler og speciallægeerklæringer. Dernæst skal det erhvervsmæssige kriterium være opfyldt – altså om man er i stand til at tjene mere end halvdelen/arbejde mere end halv tid af, hvad der er normalt.
Det er en teoretisk vurdering, hvor det afgørende ikke er, hvor meget sikrede faktisk arbejder, men hvor meget vedkommende antages at kunne arbejde – eventuelt med skånehensyn. Hvis forsikringsbetingelserne indeholder et rent økonomisk kriterium f.eks. mindst 10 % lønnedgang er det afgørende, hvor meget man tjener uanset antallet af arbejdstimer.
Den nedsatte erhvervsevne bevises bedst via en arbejdsprøvning i kommunalt regi. Det er dog ikke givet, at forsikringsselskabet følger et arbejdsprøvningsresultatet eller lægger f.eks. en tilkendelse af fleksjob eller førtidspension til grund. Selskaberne foretager deres egen vurdering, og det er ikke altid let at gennemskue, hvad selskabet lægger vægt på.
Enkelte råd om arbejdsprøvning:
Medvirk til forskellige afklaringsforløb i kommunalt regi.
Undgå arbejdsprøvning i hidtidige job eller egen virksomhed, medmindre det af andre grunde er bedst.
Sørg for at notere typen af arbejdsopgaver, timeantal, arbejdsmiljø, tempo, støjforhold, lys-forhold, pauser og skånehensyn i øvrigt og om skånehensyn hjælper eller ej.
Noter, hvordan transport til og fra arbejdspladsen foregår, og hvordan ens energi-niveauet er efter arbejdstids ophør og på fridage.
Sager med personovervågning
Også i sager med personovervågning får forsikringsselskaberne medhold i langt de fleste sager i Ankenævnet. Det rejser spørgsmålet om, hvad der ”går galt” for den sikrede? Hvad skal sikrede være særligt opmærksom på? For at svare på det må vi se på, hvordan en sag om ophør af udbetaling af tab af erhvervsevneydelse typisk forløber.
Et typisk forløb
Sikrede bliver på grund af en ulykke eller en sygdom sygemeldt i en længere periode. Sikrede bliver typisk tilkendt sygedagpenge og anmelder skaden/sygdommen til sit forsikringsselskab, der indhenter lægelige og kommunale oplysninger og – efter karensperiodens udløb – udbetaler midlertidigt tab af erhvervsevneydelse. Forsikringsselskabet hjælper måske også med at finde relevant behandling eller tilbyder bistand til samarbejdet med kommunen.
Tilkendelse af den midlertidige ydelse giver sjældent problemer. Det er når forsikringsselskabet skal vurdere om den sikrede er berettiget til tilkendelse af varig ydelse, at problemerne opstår, fordi sikrede nu skal bevise, at erhvervsevnen er nedsat også i forhold til ”det brede arbejdsmarked” jf. ovenfor.
Bliver sikrede tilkendt varig løbende ydelse, er denne ydelse ikke mere varig end at forsikringsselskabet – rimeligt nok – foretager opfølgning på, om sikrede fortsat er berettiget til tab af erhvervsevne ydelse. Der er mange variationer, men selskabet udtager ofte en sag til kontrol efter ca. 3 års udbetaling.
Øvrige kriterier kan være:
Den sikrede var under 40 år på skadestidspunktet
Den sikredes grundlæggende helbredsmæssige problemstilling vedrører en sygdom med få eller begrænsede objektive fund.
Forsikringsselskabet sender et funktionsskema til sikrede
Forsikringsselskabet sender et funktionsskema til sikrede, der indeholder en række spørgsmål om sikredes fysiske formåen, for eksempel;
Sikrede skal efter bedste evne svare sandfærdigt på spørgsmålene og derved opfylde sin såkaldte loyale oplysningspligt.
I visse tilfælde tilbyder selskabet sikrede at blive undersøgt på ny af en speciallæge. Selskabet indhenter typisk også oplysninger fra kommunen. De kommunale akter indeholder både lægelig dokumentation og oplysninger om arbejdsprøvningsforløb eller virksomhedspraktik, som kommunen har indhentet til brug for kommunens vurdering af retten til fleksjob eller førtidspension. Selskabets sagsbehandler beder ofte selskabets egen lægekonsulent gennemgå den lægelige dokumentation for at vurdere, om der er indtrådt en bedring i sikredes helbredstilstand.
Undersøgelser & Overvågning
Når forsikringsselskabet iværksætter personovervågning af den sikrede, foregår det typisk ved, at forsikringsselskabets konsulenter placerer sig i nærheden af sikredes bopæl og venter på, at sikrede går udenfor. Forsikringsselskabet bruger 3 til 5 konsulenter til overvågningen for at være sikker på at kunne følge efter sikrede over et større geografisk område, hvis det skulle vise sig nødvendigt. Konsulenterne skal være særligt uddannede og er ofte tidligere ansatte i politiet. Konsulenterne skal give sig til kende, hvis sikrede opdager dem og fatter mistanke.
En personovervågning forløber typisk over nogle uger – dog ikke nødvendigvis alle ugens 7 dage. Selskabets konsulenter må ikke filme eller fotografere ind på private og ikke frit tilgængelige områder, dvs. private boliger og virksomheder, hvor kun ansatte har adgang, men må gerne observere med det blotte øje. Selskabets konsulenter må også gerne følge efter sikrede rundt i en by eller på indkøb i et indkøbscenter eller ind i en sportshal.
Når overvågningen er afsluttet, sammenholder forsikringsselskabet det observerede med det sikrede har oplyst i anmeldelsen og funktionsskemaet og til de læger, der har undersøgt vedkommende. Hvis selskabet vurderer, at der er uoverensstemmelse mellem oplysningerne, vil det typisk føre til, at selskabet beslutter at stoppe for udbetalingen af tab af erhvervsevneydelse. Beslutningen skal træffes af en direktør og ikke af sagsbehandleren. Begrundelsen for at stoppe udbetalingerne kan være begrundet alene i uoverensstemmelserne. Hvis selskabet vil ophæve forsikringsdækningen, så der ikke er dækning for fremtidig sygdom og erhvervsevnenedsættelse, skal det yderligere kunne dokumenteres, at sikrede har handlet (groft) illoyalt.
Selskabet skal forelægge de indsamlede oplysninger for sikrede og varsle sikrede om selskabets beslutning. Sikrede skal have mulighed for at fremsætte sine bemærkninger inden for en frist på mindst 4 uger. Selskabet skal også oplyse sikrede om muligheden for at klage til Ankenævnet for Forsikring og om muligheden for at få retshjælp til en retssag samt om reglerne for fri proces.
Selskabet skal give den sikrede besked om personovervågningen selvom selskabet beslutter ikke at stoppe udbetalingerne.
Landsretsdomme om tab af erhvervsevne og overvågning
Alle sager er forskellige og selskabernes begrundelse for at stoppe de løbende forsikringsudbetalinger varierer. Alligevel er der visse fællestræk. Som nævnt er der for nylig afsagt to domme af Østre Landsret om ophør af tab af erhvervsevneydelse på grundlag af personovervågning.
Det følgende er ikke en dyberegående analyse af dommene, men et forsøg på at finde fællestrækkene for bedre at forstå, hvad det er domstolene lægger vægt på og dermed bedre forstå, hvad de sikrede er ”oppe imod”.
Først og fremmest er det den sikrede, der har bevisbyrden for at være berettiget til forsikringsdækning. Det er ikke forsikringsselskabet, der skal bevise, at de har ret til at afvise dækning. Der kan være undtagelser, hvis selskabet i en længere årrække har udbetalt løbende forsikringsydelser, men hovedreglen er, at det er den sikrede, der har bevisbyrden.
Dernæst opererer praksis med den tese, at den sikrede med sin handlemåde kan stille sig i en bevismæssig vanskelig situation. Det betyder, at hvis sikrede har oplyst, at der er visse aktiviteter vedkommende ikke kan foretage sig, eller kun kan foretage sig med besvær eller i begrænset omfang, og personovervågningen har vist eller i hvert fald indikeret, at sikrede faktisk kan udføre de nævnte aktiviteter, så har sikrede bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation.
Helt overordnet må praksis nok forstås sådan, at det afgørende i overvågningssager ikke er den lægelige dokumentation eller resultatet af en arbejdsprøvning, men sikredes oplysninger til selskabet, og om disse oplysninger må anses for at være korrekte, set i lyset af det personovervågningen viser.
Derved flytter den sikredes bevisbyrde sig fra, at vedkommende ”blot” skal kunne fremlægge lægelig dokumentation for sine helbredsmæssige udfordringer og dokumentation for sin nedsatte evne til at opretholde en indtægt, til at være en vurdering af, om sikrede har opfyldt sin loyale oplysningspligt.
Den loyale oplysningspligt
Den loyale oplysningspligt går ud på, at sikrede skal svare loyalt på de spørgsmål forsikringsselskabet har stillet i anmeldelsesskemaet såvel som i senere funktionsskemaer. Derudover skal sikrede, hvis sikredes helbred forbedres væsentligt, oplyse selskabet herom – også uden at være blevet bedt om at svare på konkrete spørgsmål. Det vil fremgå af bevillingsbrevet, at sikrede skal holde selskabet orienteret om ændringer i helbredstilstanden. Hvad der menes hermed, er vanskeligt at sige noget meget præcist om. Det man kan udlede af praksis er, at domstolene lægger vægt på sikredes fysiske aktivitetsniveau som f.eks. sportsudøvelse, rejseaktiviteter og have- og håndværksarbejde. Aktiviteter på sociale medier, der viser et vist psykisk overskud, kan måske også spille en rolle. Synspunktet synes at være, at hvis sikrede kan disse ting, burde sikrede have oplyst selskabet herom.
Læs her om forskellige retssager
I denne sag blev det slået fast, at selskabet kunne ophæve forsikring, fordi retten fandt, at sikrede bevidst havde tilsidesat sin loyale oplysningspligt ved ikke at give oplysninger til selskabet om ændringer af sit funktionsniveau.
Sikrede led af en lænderyglidelse og var blevet opereret herfor 3 gange. Tilstanden udløste smerter. Efter at have modtaget tab af erhvervsevneydelse i cirka 9 år oplyste sikrede på forsikringsselskabets anmodning om oplysninger, at hans tilstand var forværret. Selskabet forlængede sikredes ret til tab af erhvervsevneydelse og oplyste ham om, at han skulle underrette selskabet, hvis hans erhvervsevne blev forbedret.
Nogle år herefter iværksatte forsikringsselskabet overvågning af sikrede. Han blev observeret over en periode, hvor han, de dage han blev observeret, var aktiv uden for hjemmet i 5-7 timer ad gangen. Han blev observeret køre bil, løfte og bære forskelligt byggemateriale, bære på en stige, kravle op på en stige, ligge på knæ og arbejde, tage imod varer fra en fragtmand, køre med en pallelæser med et stort læs og hjælpe med at opsætte skilte.
Ankenævnet for Forsikring og domstolene har i tidligere sager henvist til, at hverdagshandlinger og fysiske aktiviteter, der ikke er uforenelige med de helbredsmæssige gener, som er beskrevet i de lægelige akter, ikke er dokumentation for, at sikredes erhvervsevne ikke er nedsat. Med andre ord kan en forsikringstager godt foretage sig almindelige dagligdags aktiviteter, uanset om vedkommende har visse helbredsmæssige udfordringer, uden at risikere at miste retten til tab af erhvervsevne ydelse.
Landsrettens dom må tages som udtryk for, at de aktiviteter sikrede foretog sig gik ud over, hvad der må anses for almindelige hverdagshandlinger. På den måde adskiller dommen sig faktisk ikke fra tidligere praksis. Nyere ankenævnspraksis indikerer dog, at også dagligdags aktiviteter som indkøb og bilkørsel kan danne grundlag for et selskabs ophævelse af en forsikringsaftale, hvis den sikrede har oplyst ikke at kunne bære f.eks. indkøbsposer
Denne dom illustrerer ganske tydeligt, at det afgørende i overvågningssager ikke nødvendigvis er den lægelige dokumentation, men forholdet mellem, hvad sikrede har oplyst om sit funktionsniveau og hvad selskabets overvågning viser.
I denne sag led sikrede af en kronisk smertetilstand, en øjenlidelse og fibromyalgi. Sikrede blev overvåget mens hun gik tur, kørte i bil, cyklede og foretog indkøb. Dette kunne nok i sig selv kategoriseres som hverdagshandlinger, selvom dommen ikke anfører det direkte. Sikrede blev dog også observeret rengøre sin bil i angiveligt cirka 20 minutter.
Retslægerådet blev anmodet om bl.a. at svare på, om det var forsvarligt, at sikrede foretog sig disse ting. Hertil svarede Retslægerådet, at lægefagligt anbefales det, at patienter med kroniske smertetilstande, herunder fibromyalgi, holder sig aktive og træner deres fysiske formåen.
Retslægerådet blev også anmodet om at oplyse, om de funktionsindskrænkninger og smertegener som sikrede havde oplyst om, kunne anses for forenelige med den fysiske aktivitet, som sikrede sås foretage sig under overvågningerne.
Hertil svarede Retslægerådet, at ”Der er betydelig diskraspens mellem det af sagsøgeren beskrevne og beskrivelsen af arbejdsprøvning på denne side og på den anden side det der er beskrevet og videofilmet… Særligt påfaldende er videosekvensen hvor sagsøger over 20 minutter rengør bilen – her udføres en række funktioner, der indebærer betydelig belastning af især højre arm, som er den arm sagsøger særligt har smerter i. Også den frie bevægelighed i det øvrige bevægeapparat synes påfaldende.”
Landsretten indledte med at fastslå, at det er sikrede, der skal bevise, at vedkommende opfylder betingelserne for udbetaling fra forsikringen. Herefter noterede landsretten, at sikrede var diagnosticeret med forskellige lidelser, så som fibromyalgi, en kompleks øjenlidelse efter en mislykket øjenlågsoperation og ME-træthedssyndrom samt nogle psykiske gener og lidelser. Landsretten noterede sig også, at disse sygdomme havde en negativ påvirkning på sikredes funktionsniveau.
Herefter fandt landsretten imidlertid, at der var uoverensstemmelse mellem det sikrede havde oplyst til selskabet og det overvågningerne viste. Landsretten lagde vægt på, at det er et spørgsmål af lægefaglig karakter, om aktiviteterne er uforenelige med de lægelige sagsakter, og henviste herefter til Retslægerådets besvarelse om diskrepans. På baggrund af en samlet vurdering fandt landsretten, at sikrede måtte anses for at have et væsentligt bedre funktionsniveau end det, der fremgik af speciallægeerklæringerne, de kommunale akter og sikredes egne beskrivelser.
Landsretten anførte, at sikrede herved havde bragt sig selv i en bevismæssig vanskelig situation i forhold til at dokumentere, at den generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 50%. Landsretten konkluderede 3 ting:
For det første havde sikrede ikke bevist, at hun var berettiget til udbetaling for tab af erhvervsevne. For det andet måtte sikrede have vidst, at de oplysninger hun gav forsikringsselskabet om sit funktionsniveau var misvisende. Landsretten fandt, at forholdet havde en sådan grovhed, at sikrede havde tilsidesat sin loyalitetsforpligtelse overfor selskabet. Selskabet var derfor berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen. For det tredje fandt landsretten, at sikrede havde været i ond tro og, at selskabet derfor var berettiget til at kræve tilbagebetaling af visse ydelser.
Sikrede mistede dermed ikke kun retten til de løbende ydelser, men også retten til i fremtiden at kunne anmelde et nyt krav, og hun skulle tilbagebetale et beløb som følge af uberettiget at have modtaget tab af erhvervsevne ydelse i en periode.
En byretsdom fra Retten i Glostrup fra 21. juli 2022 (BS-29571/2019-GLO) er et eksempel på en sag, der faldt ud til sikredes fordel. Her fandt byretten, at forsikringsselskabet, selvom det havde foretaget personovervågning, ikke havde bevist, at sikredes aktivitetsniveau var uforeneligt med de lægelige beskrivelser. Retten mente ikke, at der var ført bevis for, at sikrede havde udført opgaver, der væsentligt adskilte sig fra de oplysninger, han havde givet til de undersøgende speciallæger eller til forsikringsselskabet.
Retten fandt dog, at visse af de aktiviteter sikrede foretog sig godt kunne være udtryk for en generel erhvervsevne, som kunne udnyttes arbejdsmæssigt. Retten anførte, at det indgik i rettens bevisbedømmelse, at sikrede kun var blevet arbejdsprøvet i egen virksomhed. Herefter gav retten sikrede delvist medhold og fandt, at sikrede havde løftet bevisbyrden for, at hans generelle medicinske erhvervsevne var nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3. Det betød i den konkrete sag, at sikrede havde krav på halv forsikringsydelse.
Hvad skal man som forsikret være opmærksom på?
Det er vanskeligt at give et entydigt godt råd, men alle tab af erhvervsevnesager starter og slutter med den lægelige dokumentation for diagnose og funktionsnedsættelse. Den lægelige dokumentation kan dog ikke stå alene. Det er en forudsætning, at alle relevante behandlingsmuligheder er udtømte, og at sikrede har fået afklaret sin evne til at varetage et arbejde.
I overvågningssagerne er det afgørende oplysningspligten. Det vil sige sikredes besvarelse af spørgsmål og henvendelser fra selskabet. Det er rimeligt at konkludere, at selskaberne spørgsmål er standardiserede, unuancerede og ikke tilpasset den enkeltes situation. Det gør dem svære at svare meningsfuldt på. Alligevel skal sikrede efter bedste evne og loyalt besvare spørgsmålene. Det er vigtigt hverken at overdrive eller underdrive sine symptomer, ligesom hverdagsaktiviteter skal beskrives så nuanceret som muligt, selvom skemaformatet ikke levner megen plads til forklaringer. Er man i tvivl om, hvordan spørgsmålene skal besvares, kan man søge rådgivning hos en advokat.
Hos Elmer Advokater rådgiver vi ofte om besvarelse af funktionsskemaer/spørgeskemaer fra forsikringsselskaberne. Du er velkommen til at kontakte advokat Medea Solevad Plesner, advokat Nanna Baade eller advokat Karsten Høj.
Tilmeld dig vores nyhedsbrev